肠内营养改善糖尿病治疗（康全力）
时间:2009-12-15 20:22:47
发布/来源：中国医学论坛报
纽迪希亚公司研制生产的糖尿病专用型肠内营养混悬液（康全力）在中国内地正式上市。2009年10月14日纽迪希亚制药（无锡）有限公司在北京举办了康全力上市会。中华外科学会肠外肠内营养学分会秘书长吴肇汉教授担任本次会议主席。纽迪希亚公司医学总监弗雷德里克·伦奎斯特（Fredrik Lonnqvist）教授、以色列特拉维夫医学中心那楚姆·魏斯曼（Nachum Vaisman）教授、北京协和医院普外科副主任于建春教授在会上分别对正常人群营养问题、糖尿病患者的肠内营养和糖尿病专用型肠内营养混悬液在糖尿病患者的应用作了精彩的专题讲演。
正常人群营养问题
正常人体需要摄入能量来维持正常生理功能，产生热量和机械做功，儿童和青少年的能量需求最高。老年人对能量需求减少，但老年人和病人常出现能量摄入不足的情况，因此不应因老年人能量需求少而忽视能量供给。
目前，营养不良是临床常见的问题，在欧洲医院和养老院，营养不良发生的比率在20%~30%左右，具有营养不良潜在风险的比例更高。营养不良对人体会产生巨大的影响，如果没有纠正营养不良，人体会经历由正常到疲劳、卧床，再到褥疮、肺炎的过程，最后导致死亡。
营养状态的客观全面评价需要考察代谢需求、体重变化、体检结果、胃肠道症状、口腔摄入情况、力量和耐力等。一旦发现营养不良，应及时给予营养支持。营养支持的目标是支持免疫功能，支持器官结构和功能，促进伤口愈合进而降低死亡率和病死率。
在患者能够口腔进食的情况下应尽量口腔补充营养，但对于口腔进食困难的患者，就必须进行肠内营养或肠外营养。在危重症、胃肠道出血、肠道梗阻等情况下，往往没有其他选择，必须进行全肠外营养。但全肠外营养容易导致一些并发症，如导管断裂、导管相关感染、血栓，肝胆疾病、骨病、肾小球滤过率下降、微量元素和维生素异常。而且因为缺少胃肠道刺激，长期肠外营养会导致胃肠道黏膜萎缩。荟萃分析显示，相比于肠内营养，肠外营养更容易导致感染并发症。
近期研究显示，通过喂养管直接给肠内营养比禁食而只给予必需水分的患者恢复提早3天左右。2009年《营养学临床实践》（Nutrition in Clinical Practice）发表的一项研究显示，在ICU的危重病人，早期给予肠内营养能够下调全身免疫力，减少氧化应激，减少全身炎症反应综合征，进而改善临床预后，显著缩短住院时间。Lonnqvist教授强调说，如果胃肠道有功能，就应该进行肠内营养。
目前，进行肠内营养通过管道喂养，在胃有功能的情况下，通过鼻胃管、胃管、胃空肠管进行，在胃没有功能时，通过鼻空肠管、空肠管进入肠道。复尔凯Bengmark管(螺旋型鼻胃肠管) 不需内窥镜引导而能自发地通过胃内进入十二指肠或空肠。
糖尿病患者的肠内营养
近年来，随着人们生活方式的改变，糖尿病的患病率逐年上升。糖尿病治疗的关键在于血糖控制。有研究证实，2型糖尿病患者糖化血红蛋白降低1%可降低糖尿病相关死亡21%、心肌梗死14%、心血管并发症37%。
对糖尿病患者所需营养的认识经历了一个漫长的过程，至今对这个问题的认识也不是非常清楚。Vaisman教授详细介绍了糖尿病患者对3大营养物质的需求特点。
饮食中碳水化合物是餐后血糖水平的主要决定因素，减少饮食碳水化合物比例可改善2型糖尿病患者血糖控制，研究表明食物血糖指数（GI）和2型糖尿病之间存在正相关。低GI食物在长期和短期控制血糖方面显示持续有益效应，但与低GI饮食相比，低碳水化合物-低生酮饮食更能有效控制血糖。因此，对于糖尿病患者，应减少食物中碳水化合物含量，降低GI。
脂肪酸可影响细胞膜脂质组成，对基因表达和酶活性也有调节作用，摄入脂肪的质和量均对胰岛素敏感性有影响。近期研究显示，与摄入单不饱和脂肪酸相比，健康个体摄取饱和脂防酸后胰岛素敏感性降低29%。而糖尿病患者发生胰岛素抵抗后，摄入丰富单不饱和脂肪酸可提高胰岛素敏感性达18%。
文献中关于氨基酸对血糖调节的影响还存在争议。在饮食中增加蛋白质以替代胆固醇可改善2型糖尿病患者血糖控制、身体成分、血清脂质和脂蛋白，糖化血红蛋白的降低与胆固醇减少成比例。但2型糖尿病患者摄入蛋白质>20%时，其肾病发生增加。
2005年Elia等的研究发现，对于糖尿病患者，与标准配方相比，短期和长期应用糖尿病特殊配方（口服或管饲）能加强血糖控制，如长期实施，或能减少糖尿病慢性并发症。近期研究也显示，患有神经系统疾病的2型糖尿病患者，长期使用特殊饮食配方可使总胰岛素用量显著减少（伴随低血糖发生减少），同时空腹血糖和午后血糖显著降低，改善了血糖控制，而且可以很好耐受。而短期使用糖尿病特殊配方，管饲喂养12周，也能改善2型糖尿病患者的血糖控制。
糖尿病专用型肠内营养混悬液在糖尿病患者中的应用
对于糖尿病患者来说，饮食治疗是控制血糖的基础，但在应激、手术或因各种原因不能进食的情况下，该如何处理呢？已有研究显示，术后强化胰岛素治疗控制高血糖能够降低患者死亡率，而应激状态下血糖水平与糖尿病患者预后同样直接相关，因此糖尿病患者在应激高血糖、手术以及急性疾病状态下，加强血糖控制具有重要意义。但在应激状态下，机体常发生胰岛素抵抗，胰岛素和一些其他药物难以很好控制血糖，因此适合糖尿病患者使用的肠内营养剂对于改善患者血糖控制至关重要。选择对血糖影响小的肠内营养剂型，可以减少使用后血糖漂移，促进患者康复。
根据美国糖尿病学会的糖尿病营养治疗标准，糖尿病患者应选用碳水化合物含量低，单不饱和脂肪酸含量高，并增加膳食纤维含量的肠内营养制剂。
于建春教授介绍了关于使用肠内混悬液的两项国内研究。在协和医院进行的一项单中心研究显示，糖尿病专用型的肠内营养混悬液（TDF-DM）（康全力）对2型糖尿病患者血糖和胰岛素均有较好影响，且具有改善胰岛素抵抗的作用。肠内营养混悬液（TDF-DM）（康全力）对胰岛素分泌的影响更小，下一餐前的血糖不会进一步降低，从而使得血糖曲线更加平稳，不易发生低血糖反应。
另一项研究是北京协和医院、北京医院、解放军总医院、北大医院、友谊医院联合开展的多中心、随机、双盲、对照临床试验，观察肠内营养对非糖尿病胃肠手术患者的血糖和并发症的影响，及安全性和耐受性。结果发现，应用肠内营养混悬液（TDF-DM）（康全力），可以显著改善患者糖耐量情况，无需使用胰岛素，体内蛋白水平稳定，而且耐受性好，无严重不良事件发生。但是在使用肠内营养时，要注意温度、速度、浓度、洁净度、病人适应度，在术后逐渐加量，保证患者耐受。
于教授还提醒，2009年研究显示，对危重患者的血糖控制要更加注意，强化血糖控制可能导致患者死亡率增加，因此，控制血糖也不能太低，要适度。
