美国医院如何防范用药错误
时间:2009-11-20 08:42:32
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药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，合理的药物治疗能使用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。但是，由于用药错误导致对病人的损伤也恰好发生在用药治疗时，这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤，还会使医疗单位失去信誉，产生不利的后果，更不幸的是还会导致严重的疾病或死亡。美国医师保险协会分析了90000例医疗不当索赔案，最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第二，其中42％为用药错误导致的持久损害，21％导致死亡。 美国医院药师协会（ASHP）制定了一系列药学服务的准则，如药学服务标准化方法指导原则、药物不良反应监测和报告指南及预防错误用药指南等，其中预防错误用药指南认为药物不良事件（ADE）不同于药物不良反应（ADR），属可预防且具有挑战性的工作。美国哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤是ADE。每年因ADE的住院费用高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％～30％，因处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6.7％，但28％～56％的ADE是可预防的。因此，药物治疗错误不能被轻视，需要建立有效系统来控制医嘱、药品调配和药物使用，以预防用药错误的发生。 我们曾对美国南加州大学药学院和南加州洛杉矶大学医学院附属医院及NORRIS肿瘤治疗中心进行了考察，现将美国医院药师协会（ASHP）制定的预防错误用药指南作一详细介绍，并提出国内防范错误用药的建议。 ASHP预防用药错误指南中的用药错误分类及原因： 处方错误 1.不正确的药物选择如适应证、禁忌证、已知的过敏反应、过量的药物治疗和其他因素；不正确的药物剂量、剂型、数量、用药途径、浓度、用药次数、用药次序等，收方、调配、发药者未能发现，依照错误处方调配。 2.处方书写不规范潦草、简写、小数点不明确、用字母、药名的前缀或后缀来代替药名。 3.使用发音酷似的药品名称医生打电话口述处方或医嘱，护士易发生错误。 调配错误 1.配方错误错误调配药品品种、规格、剂量、剂量转换、剂型及用药途径。 2.标示错误在药袋、瓶签等包装上标示姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 3.发药错误未经核对将药发出；发药时交待不清使病人服用错误；将药物给病人时给错。 4.药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。 药品管理错误 1.用药监管错误、程序错误、系统错误。 2.药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。 3.病人太多、工作量大，药房环境嘈杂、无关人员出入频繁；干扰不断，工作粗疏，纪律松散；上班接电话、聊天。 4.专业素质差，未经过严格药学专业训练与教育，配方发药不按操作规程进行检查、核对，不能胜任自己的工作。 患者依从性错误 由于药品说明书上写有公认的禁忌证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。 ASHP对预防错误用药提出的建议： 处方医师 1.医师应全面学习当前的知识，包括文献回顾、与药剂师磋商、与其他医师会诊、参加专业的继续教育培训课程等。 2.需考虑患者总的情况和药物间的相互作用。 3.开方医师应熟悉开医嘱程序，参与药物使用评估，开出新的医嘱时需提醒护士和其他人员。 4.医嘱应该是完整的，应包括患者姓名、药物通用名、商品名、用药途径和部位、剂型、剂量、用药数量、用药次数和开方者姓名。 5.要确保医嘱清楚而不含糊，开方者应该：不使用不规范不明确的缩写，例如，写“每天一次”而不写q.d.，后者可能被误认为q.i.d.（一天四次），或被误认为0.d（右眼）；不用不清楚的用法说明，如“按说明书服用”等；使用精确的药物剂量单位（如毫克）而不写剂型单位（例如一片或一瓶）；按照标准命名法开药方，使用药物的通用名、正式名或商品名（如果医疗需要），避免地方性命名、化学名、不被认可的缩写药名、只写首字母或化学符号；在小数表达时使用引导零（例如0.5ml），而不使用末尾零（例如5.0ml），因为后者可能导致10倍的过量用药；“units”（单位）应拼写出全名，例如10单位胰岛素，不缩写成“10u”，因为可能被误认为是“100”。 6.开医嘱或写处方时（包括签名）应清晰易读。字迹不好的开方者需要把药方打印出来。字迹模糊的手写处方应被视为潜在的错误。 7.口授药物、处方和医嘱应只能在开方者没条件写或直接录入计算机时。开方者应缓慢、清晰地叙述药方，以免混淆。 8.尽可能开口服药，而不开注射剂。 9.开方医师尽可能地与患者、看护交流，说明药方和任何需预防和观测的情况。 药剂师 药剂师的价值在于预防治疗错误的发生。理想的模式是药剂师与开方者合作来开展、执行、监控治疗计划。 1.药学服务。药剂师应及时了解专业领域的知识，查阅文献。药剂师应参与药物治疗监控包括治疗的正确性评价和药物使用的正确性评介；重复检查可能的交互作用和评价相关临床和实验数据；给医师和护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息和建议。开展药物使用评估（DUE）工作，以确保药物使用的安全、有效、合理。药剂师应熟悉用药程序、调配规程和安全配发药品的过程。药剂师应观测药物的临床使用，确保分发和储存符合规定，帮助护士提高给患者用药的安全性。药剂师应经常了解患者的临床信息（包括药物治疗、过敏症和高敏反应、诊断、妊娠状态、潜在药物相互作用、药物不良反应和检验数据）来帮助选择适宜的治疗手段。药剂师应保留完整的记录，以便鉴定出当患者收到的错误用药信息的证明。 2.药品调配。调配时，药剂师应维护一个秩序井然和清洁干净的工作环境，每次配方尽可能一次完成，药剂师不应假设或推测医嘱。在非紧急情况下，药剂师在发药前应重复检查原始的用药记录，药剂师至少要参与自查处方、标签（药名、成分）和剂量计算。药剂师要确保以下内容的正确性：药名、标签、包装、数量、剂量和说明书。单剂量调配系统被推崇为较好的药品调配方法，从而使护士前期操作（如测算、再包装和计算）减至最小化，也就是使护士的操作错误减至最小。药剂师应重新核对辅助标签的使用，谨慎地使用以减少用药错误发生（例如标明“摇匀”，“仅外用”、“不可用于注射”）。药剂师应根据医院的政策和流程，在收到医嘱后确保药物及时传输到护理室。 护士 护士的优势在于直接照护病人，帮助病人用药，他们比任何其他医疗者更易发现和报告用药错误。护士作为药物使用三组合（医师、药剂师和护士）的终点，在减少危险事件中起重要作用。 1.护士应熟悉医嘱和药物使用系统。 2.护士应反复核查患者期望治疗结果、复印治疗方案和可能出现的药物间的相互作用。必要时要与医师进行适当的交流。 3.在药品使用前所有的医嘱要经核实。 4.每一个药品使用前应证实病人的身份是否属实，并确保剂量正确，用药后还要观察患者情况。 5.药物在使用前不能去掉包装和标签。使用结束后立即完整记录使用情况。 6.当标准药物浓度或剂量不合适时，应有另一个人（例如其他药剂师或护士）计算并检查剂量、流速和其他数据。 7.药物调配系统不能“借用”药物，即从一个患者（或另一个医院）借用到另一个患者身上，也不要储存药物。 8.要了解所有的药物设备（例如输液泵）操作，了解其发生错误的几率和情况。 9.护士要与患者交流，了解患者使用药物的情况，告知注意事项。 10.当患者对一个药物提出问题时，护士应耐心听取，解答问题。 制药商和供货商 1.制药商应与医师，护士，药剂师一起讨论药名、标签和包装。 2.避免使用相似的包装或标签。 3.标签上显著的位置应是与安全用药最有关的信息，例如产品名称和浓度；特殊的说明应印在标签的明显处。 ASHP对用药错误的监控和管理 监控用药错误 用药错误应被鉴定和记录，进行原因分析，这是为了把用药错误减少到最小。 管理用药错误 1.发生用药错误后任何必要的校正疗法和支持疗法都要提供给患者。 2.对于重大临床用药错误，应马上进行事实搜集和调查。需记录的事实内容包括四个W和一个H，即发生了什么（What）、在哪里发生（Where）、为什么会发生（Why）、怎样发生（How）和谁是相关人员（Who），为以后参考应核查和保留适当的药物证据（例如包装和标签），直到成因被消除和解决，并上报医院药物事件管理委员会。 3.监管人员、部门主管和管理部门要组织安全委员会和法律顾问要重新核查临床重大用药错误报告及相关的改正措施。 4.错误发生后，不指责、不批评，发生错误的相关人员应寻找发生原因和提出避免复发的办法。 5.监管人员、部门主管和相关的委员会应定时回顾上报的用药错误案例，讨论发生原因和避免复发的改进办法。 6.用药错误应在全国报道，使药剂师，医师，护士和患者都致力于提高用药安全性，避免未来错误的发生。 我国怎样借鉴美国经验 人员管理 建立岗位职责，管理要到位，明确药房为医疗过程的终端服务，强调无差错概念；对于新员工先培训，对新入院医生进行处方规范化培训。对用药错误案例进行阶段性总结，分享经验和教训。 药品管理 如急救、危险药品标示物或用色差区分，单放，外形、规格、颜色及包装相近的药品不要放置于同一区域并有标示。 提供药学服务 1.药剂师应及时了解专业领域的知识，查阅文献，与其他药剂师和其他医务工作者磋商讨论；药剂师应参与到药物治疗监控中，给医师和护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息和建议。开展药物使用评估（DUE）工作，以确保药物使用的安全、有效、合理。 2.药剂师应经常了解患者的临床信息，包括药物治疗、过敏症和高敏反应、诊断、妊娠状态、潜在药物相互作用和药物不良反应和检验数据等，帮助指导适宜的治疗手段。 3.为就医患者提供药物治疗信息，当给门诊患者发药时，药剂师应告知患者或家属用药原因，对于住院患者，也应在适当的情况下告知，详细交待药品说明书内容。 4.药剂师有责任干预过量的药物治疗，对怀疑存在剂量、剂型、数据、用药途径等错误的处方，应与大夫核对无误后再发药。 对权威机构的呼吁 1.由专业学会制定差错防范的有关规范、事故报告程序和干预过程。 2.医院应建立药物事件管理委员会，定时组织监管人员、部门主管和相关的委员回顾上报的用药错误案例，对收集数据的可靠性和用药错误报道进行评估，跟踪发生用药错误的药品或药品类型，讨论发生原因，纠正一切错误，预防此类事件再次产生。 3.成立中国的药物不良事件ADEs报告中心，建立差错防范报告制度。 4.对药物不良事件应在专业报刊上给予报道，这是为了警告别的医疗单位不再发生类似的事件 |
