白血病多药耐药逆转剂研究进展

刘美玲

白血病是威胁人类健康的主要恶性肿瘤之一，其临床治疗失败和疾病复发的一个重要原因是肿瘤细胞对化疗药物产生多药耐药(multidrug resistance，MDR)。多药耐药是指肿瘤细胞接触一种抗肿瘤药物后，不仅对该药可产生耐药性，对其他结构和作用机制不同的多种抗肿瘤药物也可产生交叉抗药性。白血病的MDR是多种因素、多种机制共同作用的结果。目前认为MDR产生的机制有：①转运诱导的耐药—通过改变药物的吸收或增加药物通过白血病细胞膜的外流而导致的耐药,比如P-糖蛋白(P-gp)及其编码基因MDR-1基因、MDR相关蛋白(multidrug resistance protein, MRP)家族、肺耐药相关蛋白(lung resistance protein, LRP)和乳腺癌耐药相关蛋白所介导的耐药；②酶介导的耐药—包括谷胱甘肽（GSH）和谷胱甘肽-S-转移酶（GST）表达升高、DNA拓扑异构酶Ⅱ（TopoⅡ）的含量或活性降低；③凋亡诱导的耐药—通过改变白血病细胞执行程序性细胞死亡的能力或改变细胞凋亡通路诱导的耐药,如Bcl-2、Bcl-X、Bax、p53和Apol/Fas通过凋亡反应所介导的耐药等。另外,凋亡抑制因子(inhibitor of apoptosis proteins,IAPs)是又一个抑制细胞凋亡的蛋白家族，他们通过抑制白血病细胞凋亡,使白血病细胞产生MDR。近年来，又陆续发现了其它与MDR相关的因素，如抗氧化酶作用增强、神经酰胺的糖基化水平增加、线粒体跨膜点位改变、微管蛋白变化等。随着对急性白血病多药耐药的实质和发生机制的深入研究，对逆转耐药的探讨越来越受到重视。逆转MDR的主要研究思路为针对MDR机制的发生环节，寻找有效的逆转药物。下面就白血病MDR逆转剂的研究进展作一介绍。

1 以ATP结合膜蛋白为作用靶点的逆转药物

1.1 钙通道阻滞剂  钙拮抗剂是最早发现的具有逆转MDR作用的药物，以维拉帕米为代表。这类药物本身无抗肿瘤作用，但可在mRNA水平上抑制P-gp合成及活性，同时竞争P-gp结合位点，从而逆转肿瘤耐药性。此药虽已用于白血病的临床治疗，但由于心血管系统的毒副作用较大，限制了它在临床上的推广应用。

1.2 钙调蛋白抑制剂  具有MDR逆转作用的钙调蛋白抑制剂主要包括三氟拉嗪、三氟丙嗪、氯丙嗪、氟奋乃静等吩噻嗪类化合物，其作用机制与钙离子通道阻滞剂相似。在临床研究时，在不发生毒副反应的浓度下三氟拉嗪能明显延长阿霉素以及柔红霉素在小鼠耐阿霉素淋巴瘤细胞株P388的滞留时间，同时还可以增加它们的细胞毒性，但后来的临床研究发现，三氟拉嗪并不能有效逆转乳腺癌病人对长春新碱的耐药。

1.3 免疫调节剂  免疫调节剂主要包括环孢菌素A（CsA）及其衍生物。CsA有明显的逆转MDR的作用,但其作用机制极为复杂。其衍生物PSC833较CsA对肾的毒性更低,且没有免疫抑制活性,逆转MDR的作用比CsA强10倍,它可抑制P-gp的功能而不影响P-gp的表达水平。环孢菌素（Cs）类药物逆转白血病耐药性的报道较多。在体内外的试验中发现，CsA及其结构类似物等对化疗药物长春新碱、长春花碱、蒽环类抗癌药(如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、阿克拉霉素)、鬼臼毒素、更生霉素和丝裂霉素C等均有化疗增敏作用。

1.4 激素类和雌激素阻滞剂  研究发现许多雌激素能诱导细胞耐药性，因此，雌激素拮抗剂可逆转这种耐药性，如托瑞米芬(toremifene，21)和他莫昔芬(tamoxifen，22)。他莫昔芬的逆转活性比托瑞米芬强，但体内耐受性较差。此外，分子结构中第11位含羟基的类固醇激素已表明是P-gp的转运底物，可见类固醇激素衍生物也是一类可以抑制P-gp泵出功能的逆转剂。

1.5 喹啉类衍生物及抗心律失常药  抗疟疾药氯喹、奎宁等都是喹啉类衍生物，它们在体外试验中均表现出较强的逆转MDR活性，其衍生物LY335979(8)是一高效、高选择性的P-gp抑制剂，它能增加MDR细胞系的敏感性，延长由P-gp高表达的白血病细胞P388／ADR荷瘤小鼠的存活期，且毒副作用小。抗心律失常药奎尼丁作为MDR逆转剂已应用于临床，但它在转移性乳腺癌患者中对表阿霉素耐药无逆转作用。

2 各种相关酶抑制剂

2.1 谷胱甘肽转移酶(GST)抑制剂  此逆转剂主要有依地尼酸和丁硫氨酸亚矾。许多非亲水性药物及毒物通过与GST结合，水溶性增加，易从细胞内移出，从而产生耐药性。依地尼酸是GST的抑制剂,不仅可抑制GST的活性,而且对MRP有较高的亲和力,可抑制MRP的功能。体内药物代谢动力学发现,在GST的催化下以依地尼酸作为底物与谷胱甘肽结合形成的依地尼酸-谷胱甘肽复合物,是一种比依地尼酸更有效的GST抑制物。丁硫氨酸亚矾是γ-谷氨酰半胱氨酸合成酶的特异性抑制剂,通过减少谷胱甘肽的生物合成选择性地抑制MRP的功能。

2.2 拓扑异构酶Ⅱ(TopoⅡ)抑制剂  TopoII抑制剂主要有喜树碱类衍生物，它们能够稳定TopolI和DNA形成的复合物，抑制DNA的复制，从而导致细胞的死亡。

2.3 蛋白激酶C(PKC)抑制剂  研究表明，P-gp的磷酸化对于维持其药物外排泵功能起重要作用。在很多MDR肿瘤细胞中，蛋白激酶C(PKC)活性水平增高，而PKC抑制剂可使P-gp的磷酸化水平降低，增加细胞对药物的敏感性，从而逆转耐药。NA-382及KT-5720均可抑制PKC的活性，在非毒性浓度下可有效地提高MDR细胞株对化疗药物的敏感性。

    有资料显示还可通过改变药物剂型以使药物产生耐药逆转性，如阿霉素制成阿霉素纳米粒后增强了细胞毒作用，也增加了在耐药细胞中的药物浓度。

3 具有多药耐药逆转作用的中药 因某些中药本身具有抗癌作用或可通过调节机体免疫功能等协同化疗药物杀灭肿瘤细胞,且中药又具有来源广泛、价格低廉、毒副作用小等特点,故近年来国内外许多学者致力于从中药中寻找高效、低毒、多靶点的逆转剂。

3.1 中药单体 研究发现很多种中药单体均具有多药耐药逆转作用。汉防己甲素可以通过下调MDR-1mRNA的表达,引起细胞内P-gp的减少,使K562/ADM细胞内的化疗药物明显增加而起到逆转作用。人参皂苷Rb1通过抑制P-gp的功能,从而提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。砒霜（As₂O₃） 作用于耐药K562/ADM细胞株72h可降低其GST-π的表达,且可抑制K562、K562/ADM细胞bcl-2蛋白的表达,诱导细胞凋亡,并具有计量时间效应。蔡讯等研究了槲皮素对K562/ADM耐药细胞株的逆转作用,发现20～40μmol/L的槲皮素在体外能明显提高K562/ADM耐药株对柔红霉素（DNR）的敏感性,并能下调MDR-1基因及其膜蛋白产物P-gp的表达。汤涛等研究发现鸦胆子油乳在浓度为0.025g/L时对耐药细胞株KB/VCR、K562/A02和MCF-7/ADM有一定的耐药逆转作用,逆转倍数分别为13.7倍、8.2倍与3.6倍，同时发现鸦胆子油乳能特异性地抑制TopoⅡ的活力。张育等发现当归部分逆转了K562/A02的耐药性,提高K562/A02对阿霉素（ADM）敏感性,从而提示当归既是一种抗肿瘤药物,又是一种耐药逆转剂。因此在联合化疗中,一方面当归本身可杀伤肿瘤细胞,另一方面又可作为一种逆转剂而提高其他药物对白血病细胞的毒性作用。另外有关康莱特注射液的研究也显示它对耐药人白血病细胞K562/ADR和K562/VCR能明显增强其对抗癌药物的敏感性,在小剂量作用下即有明显逆转作用。

3.2 中药复方 研究表明，中药复方可有效逆转白血病MDR,克服中药单体逆转倍数较低的缺陷。谢长生等发现中药复方三根制剂可以恢复K562/ADM和K562/VCR 耐药细胞ADM的敏感性，并推测其多药耐药的机制为在转录水平下调MDR-1mRNA,从而降低了多药耐药细胞P-gp的表达。肖希斌等用Nef（复方拮新康的主要成分） 处理K562/A02细胞后,其对阿霉素药物敏感性的相对逆转效率在第1d、第3d和第5d 分别为9.6%