浙 江 省 肿 瘤 医 院
YAOXUN
（季刊）
2009年3月 第1期
浙江省肿瘤医院药事委员会·药剂科
目 录
医院药学________________________________________________ 3
如何应对医院不合理用药________________________________ 3
合理用药________________________________________________ 4
部分药物配制的溶媒选择问题____________________________ 4
达菲和某些感冒药不能并用______________________________ 6
医药信息________________________________________________ 6
服用复合维生素并不能预防癌症和心脏病_________________ 6
抗生素增加了小儿哮喘的风险____________________________ 7
日本增加干扰素使用禁忌________________________________ 7
EMEA建议增加法乐通新禁忌证___________________________ 8
药物不良反应____________________________________________ 9
美国FDA警告口服磷酸盐制剂的肾损害风险_______________ 9
第十八期《药品不良反应信息通报》_____________________ 10
第十九期《药品不良反应信息通报》_____________________ 15
第二十期《药品不良反应信息通报》_____________________ 22
医院药学
如何应对医院不合理用药
【关键词】 不合理用药
随着药物数量和种类的不断增加，医院不合理用药现象也逐渐增多，如何应对医院不合理用药，笔者从以下几个方面分析。
1 加强职业道德教育，提高医务人员综合素质
医务人员直接面对患者，他们的思想行为直接影响患者是否合理用药，因此，在加强思想教育的同时，要不断进行药品知识培训，要改变那种医师开处方，药师见方发药，以不产生医疗纠纷和事故、不招来麻烦为限度的传统用药原则，而要把用药安全有效、经济放在首位，尽力为患者提供有针对性地选择用药方案，以满足最佳治疗，同时把不良反应降到最低限度。对新药的适应证、不良反应、用法用量、使用注意事项等组织医务人员学习，以便适应形势，合理选用。不断更新知识，掌握新疗法，如抗生素转换疗法，是把原先需要使用静脉注射的抗生素改为使用具有相同或相似抗菌谱的口服抗生素（这种改变既可发生于同种抗生素，亦可发生于不同的抗生素），用此法可降低医疗费用，方便患者并最大限度地减少医院感染的危险。加之近年来各医疗单位对医院感染方面重视力度增强，也对医院不合理用药起到一定程度的遏制作用。
2 积极开展临床药学工作
医院药剂科日常工作繁杂，牵涉到经济、药事管理、药物应用等大量的事务性工作，他们的工作仅立足于保障发放质量，处理供求矛盾，药房的实际工作模式始终没有脱离“以药品为中心”的保障供应型，因此，必须大力推行以合理用药为中心的临床药学工作，目前发达国家以把药学监护作为医院药学工作的中心。临床药学包括生物药剂学、药物动力学、药效学等新兴学科，它的主要工作是血药浓度监测，制定个体给药方案、药物不良应监测、配伍禁忌、药品再评价、老药新用、药物毒副作用研究、新药的临床研究、临床合理用药咨询等，当然各医院条件设备不一，人员素质不一，难以同步进行，随着药学专业的拓宽，药师要做好工作，必须加强学习，调整现有知识结构，在此基础上不断提高专业水平。可根据各自特点，对各项工作侧重于某些方面逐渐铺开，有条件的医院可开展药学监护，运用电子计算机，开发合理用药监测系统。上海市静安区中心医院建立抗菌药物临床合理应用保障体系已取得初步成效。
3 不断推行药物流行病学研究
药物流行病学是利用流行病学的原则和方法对广大用药人群的药物利用情况和药效分布进行研究、分析，找出问题，总结规律，给医疗单位、药品监督管理部门以及全社会提供有关人群中药物使用情况、安全有效性的信息，为合理用药提出意见和建议，使ADR监测工作得到发展和提高，此项工作尚待领导决策支持、药学人员的努力及全社会人群的配合。
4 加强对临床医师处方的检查力度
以往一般只要医师处方项目内容齐全，字迹清楚，药师就照方配药，然而，单凭这些是不够的，药师不应简单地照方发药，而应赋予药师监督医生处方的义务和权力，因为药师对药品的了解相对于医师比较全面，当药师认为用药不合理（从安全、有效、经济方面考察），有权拒付或提出改正意见，医疗单位、医疗保险机构、卫生行政部门也应组成合理用药专家定期不定期采用不同方式对合理用药工作进行检查监督，当然这一工作首先要求药学人员不断提高业务素质，更新药学知识，精益求精，并尽可能地学些有关临床生理、病理的知识。
5 重视药学经济学
通俗地讲，药物经济学是将经济学原理和方法应用于评价临床药物，并从经济学角度指导医生和药师合理用药的应用科学。具体而言，它是研究比较评价各种用药计划、方案、方法的风险及效益，促进临床合理用药的同时，研究比较可供选择的药疗费用与其产生的价值（效益、效率和效用）相关性，以求用最低花费获取最佳疗效，其研究评价的方法主要有费用分析（CA）、最低费用分析（MA）、费用-效益分析（CBA）、费用-效果分析（CEA）、费用-效用分析（CUA）、生命质量分析（QOLA），通过这些研究方法进行评估和比较，从中选择合理的治疗措施使之指导临床决策，以达到降低医药费用的目标，从而为药品的优化配置、新药的研制开发、临床药学服务、临床合理用药、药政管理和医疗保险提供科学的信息基础和决策依据。目前对以上各种研究方法的可比性、可靠性尚在探讨之中，以获得一个该类研究的准则，使药物经济学研究结果更科学。
来源：中华医药杂志
合理用药
部分药物配制的溶媒选择问题
作为审方药师在审方过程中，经常会发现医生开的医嘱存在一些溶媒选择不当的问题。现就对溶媒有特殊要求的药物举一些例子，希望对各位医生有所帮助。
1． 奥沙利铂：用注射用水或5%GS250-500ml稀释，不要用氯化物包括任何浓度的氯化钠或碱性溶液稀释。
2． 吉西他滨：用≤250ml的NS稀释。
3． 萘达铂：用NS500ml稀释，不能用氨基酸或PH5以下的酸性溶液（如：电解质补液、5%GS、5%GNS）稀释。
4． 顺铂：用NS300-500ml稀释，不能用5%GS、NaHCO3稀释。
5． 环磷酰胺：用NS稀释，不能用注射用水稀释。
6． 羟基喜树碱：应用注射用水或NS稀释，不宜用GS或其他酸性溶液稀释，否则会出现沉淀。
7． 依托泊苷（足叶乙甙）：需用NS稀释，本品在5%GS中不稳定，可形成微细沉淀，故不能用GS释。浓度≤125mg/500ml。
8． 培美曲塞二钠（力比泰）：只能用NS（不含防腐剂）稀释，不能用含钙溶液稀释。
9． 多柔比星脂质体（楷莱）：用5%GS250ml稀释，其他稀释液或任何抑菌剂都可能使本品产生沉淀
10. 红霉素：先用灭菌注射用水10ml溶解（不能直接用含盐溶液溶解），然后加入NS500ml中，缓慢滴入，最后稀释浓度为小于0.1%。25wu相当于0.25g，所以500ml输液中最多只能放2瓶。红霉素在酸性溶液中被破坏降效，一般不应与低pH的葡萄糖输液配伍。在5-10%GS500ml中，添加维生素C注射液（抗坏血酸钠1g）或5%碳酸氢钠针0.5ml使pH升高到5以上，再加红霉素乳糖盐则较稳定。
11. 两性霉素B及其脂质体：用灭菌注射用水溶解后，再用5% GS（PH＞4.2）稀释，不能用NS溶解与稀释。
12. 厄他培南：可用注射用水、NS稀释，不得将本品与其他药物混合或与其他药物一同输注，不得使用含有葡萄糖（α-D-葡萄糖）的稀释液。
13. 阿莫西林/克拉维酸钾：本品在含有葡萄糖、葡聚糖或碳酸氢盐的点滴液中较不稳定，故不能将配制好的注射液加入此类注射用溶液中。可用注射用水或NS配制。
14. 氟罗沙星：只能用5%葡萄糖稀释，忌用NS或GNS稀释，也不宜与其他药物混合使用。
15. 甘草酸二铵：用10%GS250ml稀释，因本品易引起高钠血症，用NS稀释不是很妥，故无特殊情况不用NS稀释。
16. 香丹针：需用GS稀释，不能用GNS或NS等稀释，不宜与其他药物在同一容器内混合使用。
17. 精氨酸：需用5%GS稀释，因本药的盐酸盐氯离子含量较高，可引起高氯性酸血症，故不能用NS稀释。
18. 多烯磷脂酰胆碱：只能用不含电解质的葡萄糖溶液（如5%或10%GS、转化糖、果糖）稀释，严禁用电解质溶液（NS、林格氏液等）稀释。
19. 可达龙：仅用等渗GS稀释，如用NS稀释会有絮状物产生。
--------------------------------节选自中国临床药学网
达菲和某些感冒药不能并用
据日本《朝日新闻》日前报道，美国华盛顿大学教授和泉幸俊等研究人员最近通过动物实验证实，抗流感药达菲（通用名：磷酸奥司他韦）和含咖啡因等成分的抗感冒药并用，引发异常行为的可能性很高。
研究人员先给实验鼠注射达菲，两小时后再注射抗感冒药中的常见成分咖啡因和麻黄碱。结果发现，实验鼠在走Ｙ字形迷宫时显得焦躁不安，有时在一条通道中反复碰壁；而什么也没有注射或者只注射了达菲的对照组实验鼠行动正常。
研究人员观察注射达菲后又注射咖啡因和麻黄碱的１２只年轻雄性实验鼠，发现所有实验鼠汗流浃背，不断跳动或者坐卧不安，过度活动时间超过３０分钟，其中两只实验鼠甚至跳到了同伴身上。
研究人员又通过用达菲在体内变化后产生的化合物直接分析神经细胞活动。结果发现，向这种化合物单独添加咖啡因或麻黄碱，神经细胞的活动未出现异常；而同时添加咖啡因和麻黄碱，神经传递会出现应答异常。
研究人员说，虽然动物实验的结果不直接适用于人类，但是为保险起见，人们还是应避免同时服用达菲和其他抗感冒药。
来源：中国医药报
医药信息
服用复合维生素并不能预防癌症和心脏病
发表在最近出版的美国《内科学文献》上的一项研究称，女性长期服用复合维生素并不能降低癌症、心脏病和卒中等疾病发作风险。
美国西雅图Fred Hutchinson癌症研究中心的研究人员对16.2万名绝经期妇女进行了长达8年跟踪研究，其中42%的人每天服用维生素。这是迄今为止评估复合维生素效果的最大规模研究。
研究结果显示，所有这些妇女患乳腺癌、结肠癌、肺癌、卵巢癌等癌症以及心脏病发作、卒中等心血管疾病和因此而死亡的概率基本一致。
在此之前已有研究发现，服用复合维生素不能预防慢性病，此次研究成为这一发现的最新佐证。
美国国家癌症研究所曾对3.5万名男性进行了研究，观察服用含硒和维生素E的药物能否预防前列腺癌。但因只服用维生素E的男性中前列腺癌发病率上升，服用硒的男性中糖尿病发病率上升，美国国家癌症研究所于2008年10月已经停止了这项研究。
哈佛大学布里格姆妇女医院的研究人员于2008年11月研究发现，服用维生素C或维生素E并不能减少患癌症和心血管疾病的几率。
研究人员说，人们以为服用维生素就能摄取人体所需的所有重要营养成分，这是错误的观念。不过，虽然复合维生素不能有效预防疾病，却有益于身体健康，因为一些人无法从日常饮食中摄取足量人体必需的维生素。
研究人员指出，复合维生素像其他膳食补充类食品一样，只是整个健康生活方式的一部分，它不能保证预防癌症等疾病，人们只有多吃水果和蔬菜、合理搭配膳食，才能保证营养均衡。
来源：中国医药报
抗生素增加了小儿哮喘的风险
最近《Chest》上发表了一篇文章，明确指出了滥用抗生素的另一危害―――增加小儿哮喘发病风险。
为了弄清小儿使用抗生素是否会增加哮喘的风险，我们使用了队列研究的方法。我们使用了加拿大卫生机构的相关数据，纵向研究了在1995年出生的13116名小儿，评估他们在1岁时如果使用了抗生素，那么在7岁时的哮喘情况。排除常见的哮喘风险因素后，我们发现在1岁时使用过抗生素的小儿，在7岁时发生哮喘的机率较大，并且界定抗生素的使用原因并非呼吸道感染。这种联系的调整优势比（adjusted odds ratio，AOR）为1.86，95%可信区间为1.02～3.37，并且这种风险在那些接受过4次或4次以上抗生素的小儿中最大，AOR为1.46，95%可信区间为1.14～1.88。尤其那些农村小儿，广谱抗生素如头孢菌素在他们中的使用更为广范。通过以上研究我们认为小儿使用抗生素与儿童哮喘有联系，这种风险可以通过避免使用广谱的头孢菌素而减小。
抗生素的滥用这我国早已不是什么稀奇事了，所引发的后果不仅表现在对个人机体的影响上，对整个人类的影响上，还表现在表现在对国民经济的影响上。因此避免抗生素滥用，特别是在小儿身上滥用，刻不容缓！
参考文献：Increased risk of childhood asthma from antibiotic use in early life. Chest, 2007 Jun;131(6):1753-9. Epub 2007 Apr 5
--------------------------------选自中国临床药学网
日本增加干扰素使用禁忌
近期，日本厚生劳动省（MHLW）发布药品和医疗器械安全通告，进一步强调干扰素引发间质性肺炎的不良反应，并修改了产品的说明书，要求“有间质性肺炎病史患者”禁用。
干扰素为一类抗肝炎病毒药物，间质性肺炎是干扰素类药品已知的不良反应，其报道的发生率低于0.1%。通告称,专家回顾了干扰素治疗引发间质性肺炎的报告情况，结果显示：在使用聚乙二醇干扰素Alfa-2a治疗的患者中，所报告的包括死亡在内的许多不良反应与间质性肺炎相关。并且，由于许多患者有间质性肺炎相关病史和并发症，MHLW已于2008年8月要求制药公司对药品说明书中“注意事项”和“禁忌”部分进行了修订，“禁忌”人群增加“有间质性肺炎病史患者”。
至于其他干扰素制剂，虽然有间质性肺炎病史患者数量相对较少，但仍然有患者报告与间质性肺炎相关的不良反应。因此，MHLW也要求制药公司对药品说明书进行修订。
MHLW建议医务人员在处方干扰素类药品时应谨慎，应充分了解患者的既往病史，在干扰素治疗期间加强监测。
MHLW通告的干扰素产品包括：
活性成份 | 商品名（制药公司） |
聚乙二醇干扰素Alfa-2a （基因重组品） | 派罗欣（Pegasys），皮下注射液， 90μg 和180μg （中外制药） |
干扰素 Alfa （BALL-1） | OIF 2500000IU，5000000IU和10000000IU（大冢制药） |
干扰素 Alfa （NAMALWA） |
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