目 录

一、新药事法规

《2011年浙江省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》

(要点摘要)

二、合理用药

1、我院2011年第三季度处方点评中存在主要问题

2、儿科应用抗菌药物注意事项

三、药品不良反应

1、药品不良反应信息通报（第39期）

2、从药物相互作用谈抗菌药物在慢性病患者中的不良反应

3、我院2011年第三季度上报药品不良反应汇总表

4、我院2011年第三季度典型药品不良反应案例

四、药事信息

1、2011年第三季度医院药事管理与药物治疗学委员会会议信息

2、我院抗菌药物专项整治活动实施细则

一、新药事法规

2011年浙江省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

                   (要点摘要)

为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，研究制定本实施方案。

一、指导思想

在全省各级各类医疗机构，重点是二级以上医院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

2011年，我省抗菌药物临床应用专项整治活动力求达到以下目标：

（一）总体目标

通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我省抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，总体工作成效位于全国前列。

（二）具体目标

1．各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全，广泛鼓励使用中医中药；

2．抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；

3．三级医院、二级医院抗菌药物品种分别控制在50种、35种以内；

4．二、三级医院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；

5．二、三级医院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；

6．医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；

7．医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；

8．50%的县级医院和全部三级医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；

9．二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

10．二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%；

四、重点任务

（一）广泛开展宣传教育活动

各级卫生行政部门和医疗机构要集中一段时间，对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，卫生行政部门主要对医疗机构负责人、临床抗菌药物使用重点科室负责人进行教育与培训，医疗机构组织开展医务人员全员培训，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时，要采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）全面开展基本情况调查

各级各类医疗机构要立即组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

（三）建立健全技术支撑体系

根据相关规定，二级以上医院要完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。要充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（四）认真落实分级管理制度

各级各类医疗机构根据卫生部和我厅相关文件规定，研究制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过本单位或卫生行政部门抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。各级各类医疗机构要按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

各级各类医疗机构在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；必须按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；要将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，应详细说明理由，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请并核准后方可采购。

建立临时采购程序。二级以上医院因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由单位组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（六）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

医疗机构要定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。年内，全省所有三级医院和50%以上的二级医院要运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，要及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。各级各类医疗机构按照相关规定向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国和省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。我省细菌耐药监测网由省细菌耐药菌不良反应监测中心承担管理任务，与全国网互联互通，定期公布我省细菌耐药监测情况，在我厅的直接领导下督促和指导我省医疗机构合理应用抗菌药物。有条件的市也应建立相应监测网。

（七）落实处方医嘱点评制度

二级以上医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。其他医疗机构也要建立相应点评制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（八）推进以药补医机制改革

以药补医机制是造成当前抗菌药物临床不合理使用的根本原因所在。各地各单位要以公立医院改革试点工作为契机，加强与相关部门的沟通与协调，积极探索建立公立医院科学合理的补偿机制，从根本上扭转抗菌药物不合理使用的局面。我省各县级医院综合改革试点单位所在市、县（市）卫生行政部门和相关医院也要把县级医院补偿机制改革作为一项重点改革任务，积极进行探索，力争取得突破。

（九）严肃查处不规范的行为

各级卫生行政部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医师定期考核管理办法》和《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》等法律法规规章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评等处理，问题严重的，追究医疗机构负责人的责任。

一、               合理用药

1、我院2011年第三季度处方点评中主要存在问题

㈠、用药频率不合理的：主要表现为β-内酰胺类药物的静脉给药，如：头孢呋辛、头孢美唑、阿莫西林钠克拉维酸钾、美洛西林钠等。考虑到门诊静脉多次给药有一定难度，建议序贯治疗。 

㈡、用法用量不合理的：主要表现为给药剂量与说明书不符，如：河车大造胶囊，单次给药剂量为3片，处方为每次2片。季德胜蛇药片首次给药为20片，以后间隔6小时服10片，处方为每次3片。护肝片成人每次给药4片，处方开成每次2片，桂枝茯苓胶囊每次3片，处方开成2片，西黄丸每次3g，处方开成1g，雷贝拉唑每次剂量为10~20mg，处方开成20mg/片  2片  1次/日。建议医生关注本院药品说明书。

㈢ 、溶媒不合理的：①泮托拉唑注射液，溶媒应是0.9%氯化钠注

射液，处方开成5%葡萄糖注射液。②胺碘酮的溶媒应该是5%葡萄糖注射液，处方开成0.9%氯化钠注射液。③多烯磷脂胆碱注射液说明书规定严禁用电解质溶液，处方却用了0.9%氯化钠注射液。建议医生关注本院药品说明书。

㈣、建议医生关注以下药物相互作用：

1）、葡萄糖酸钙10ml+地塞米松2mg，静滴。（理化性配伍禁忌）。

2）、依替米星注射液与硫酸镁注射液配伍，两者可加重神经肌肉的阻滞作用。（毒性增加）

3）、非诺贝特胶囊与他汀类药物联用，二者联用可产生严重的肌肉毒性。（毒性增加）

4）、他扎罗丁乳胶与多西环素胶囊联用，他扎罗丁乳胶有光敏性，（四环素类、氟喹诺酮类、吩噻嗪类、磺胺类）这些药物能增加前者的光敏性。（毒性增加）

5）、盐酸山莨菪注射液与盐酸甲氧氯普胺注射液。（药理性拮抗）

6）、盐酸胺碘酮片与辛伐他汀片联用。（毒性增加，横纹肌溶介）

7）、班布特罗片与琥珀酸美托洛尔片联。（药理性拮抗）

8）、氨茶碱与美托洛尔联用。（药理性拮抗）

9）、呋塞米片与尼美舒利片联用。（肾毒性增加）

10）、曲唑酮与氟西汀或帕罗西汀联用，可致5-HT综合症，引起死亡。

以上问题希望临床医生在用药时加以注意。

2、儿科应用抗菌药物注意事项

对于儿童发热性疾病，儿科医生在应用抗菌药物时应注意如下：

1.      病毒感染不应使用抗菌药物，仅在继发或合并细菌感染时方可使用。

2.      对于不明原因发热的患儿，治疗前应尽可能采集相关临床标本送培养及药敏试验，若盲目选择抗菌药物将会导致进一步的诊断困难。

3.      在未获知病原菌及药敏试验前，可根据患儿的发病场所、感染部位、免疫状况及当地流行菌株等推测最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况选择抗菌药物经验治疗。

4.      除非有明确临床指征（如脓毒症等危重感染），一般情况下优先选择窄谱抗菌药物。

5.      应根据各种抗菌药物的药代动力学特点及感染程度决定给药频次，时间依赖性抗菌药物（β-内酰胺类）应一日多次给药；浓度依赖性抗菌药物可一日一次。

6.      按照各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，严重感染（如脓毒血症）或抗菌药物不宜到达的部位感染（如中枢神经系统）应选择较大剂量治疗（治疗剂量范围高限），否则将导致治疗失败；治疗剂量不足还可导致抗菌药物耐药性增加。

7.      对于治疗剂量接近于毒性剂量的药物（如氨基糖苷类等），必须监测药物血浆浓度方可使用（尤其是对婴幼儿）。

8.      抗菌药物的给药途径应取决于感染的严重程度，轻症感染并可接受口服给药的患儿，应选择口服给药；只有重症感染、全身性感染患儿初始治疗需要静脉给药，且在病情好转后及时改用口服抗菌药物。

9.      抗菌药物联合用药仅在下述情况下使用，①病原菌尚未查明的严重感染；②单一抗菌药不能有效控制的严重感染；③单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，或两种及两种以上病原菌感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药产生耐药的感染（如结核病、深部真菌病）；⑤联合用药以减少毒性较大的抗菌药物剂量。

     应切记，儿童（尤其是婴幼儿）正处于生长发育时期，器官的生理功能尚未发育成熟，药物代谢酶分泌不足，对药物的敏感性较高，耐受性差，因此极易产生药物不良反应。

三、药品不良反应

1、药品不良反应信息通报（第39期）

警惕苯佐卡因引起的高铁血红蛋白血症

　　苯佐卡因是局部麻醉药，主要用于皮肤病止痒，创面、痔疮及溃疡面等止痛，在我国主要作为非处方药使用。近年来，美国和加拿大药品管理当局相继发布了苯佐卡因导致高铁血红蛋白血症的警示信息，国家药品不良反应监测中心对苯佐卡因的安全性问题也一直保持高度关注，及时跟踪国外最新的安全性信息，并在《药物警戒快讯》上发布相关信息。为使广大医护人员和患者更好地了解苯佐卡因可能出现的风险，保障临床用药安全，国家药品不良反应监测中心特通报此安全性信息。

一、国外关于苯佐卡因引起高铁血红蛋白血症的安全性信息 
　　2011年4月7日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布警示信息，称FDA持续收到苯佐卡因引起的可能危及生命的严重不良事件高铁血红蛋白血症（MetHb）的报告。剂型包括苯佐卡因喷剂，主要用于医疗操作中麻醉口腔和咽喉部粘膜；苯佐卡因凝胶和溶液剂，主要作为OTC产品用于缓解各种疼痛，如出牙、口疮、口腔和牙龈的疼痛。
　　MetHb 降低红细胞在全身输送氧气的能力。其体征和症状包括白色、灰色或蓝色皮肤、口唇和甲床，呼吸急促、乏力、意识错乱、头痛、头晕、恶心以及心率的变化。这些症状可能发生在使用苯佐卡因的几分钟至1－2小时，首次使用和多次使用都可能发生。在罕见的情况下，MetHb 可以导致麻痹、昏迷甚至死亡。
　　MetHb的发生涉及苯佐卡因凝胶剂和溶液剂的各种规格，主要发生人群是2岁以下儿童，主要使用苯佐卡因凝胶缓解出牙的不适。FDA收到21例涉及非处方药苯佐卡因凝胶或溶液发生MetHb的报告，其中11例是2岁以下儿童使用苯佐卡因凝胶缓解出牙不适引起的。FDA建议2岁以下儿童不要使用苯佐卡因产品，除非在医生的建议和监督下；成人使用苯佐卡因凝胶和溶液缓解口腔疼痛应严格按照产品说明书使用，并将本品放在儿童不能接触的地方。
　　2011年4月19