浙江医院西药房 2008年第 4 期
目 录
一、安全用药
Ø 天气转冷使用注射剂谨防药物析出
Ø 静脉药物混合配置过程中微粒的控制方法
Ø 氨基葡萄糖有可能致高胆固醇血症
Ø 丙泊酚可降低健康成人毛细血管血流量
Ø 喹诺酮类药物的配伍禁忌
Ø 胰岛素相关储存知识
Ø 药物单一不良事件因果关系的鉴别和评价
Ø ISMP (Institute for Safe Medication Practices)高危药物介绍
二、合理用药
Ø 肾功能不全与用药
Ø 肠外营养素应用指南 1. 脂肪乳 2. 氨基酸
Ø 我院缓、控释制剂用法用量注意事项一览表
Ø 失眠的治疗药物及其使用方法研究进展
Ø 抗生素和难辨梭状芽胞杆菌：病因与治疗
【安全用药】
天气转冷使用注射剂谨防药物析出
天气逐渐转冷，室内外温度也持续降低。作为与注射剂配伍使用的大输液产品，在储存、运输、以及使用过程中不可避免的受到外界环境温度的影响，它们的实际温度一般不会高于环境温度，在目前的天气情况下其温度在10~
现列举头孢类药物的使用，以供借鉴参考：
滴注β-内酰胺类抗生素时，一般主张药液浓度要高一些。这样可以保持体内有较高的血药浓度以提高抗菌效果，并避免药物在输注过程中生成分解产物。例如将头孢哌酮钠
注射用头孢哌酮钠具有良好的水溶性，但是药物的溶解度是随着温度变化的。我们发现，配制头孢哌酮钠注射液出现药液浑浊或者产生不溶物的时间总是在温度骤然下降的天气或严寒季节。将浑浊或者产生不溶物的药液置于暖气片或温热处理后，可提高药物的澄明度，但不能完全解决问题。而且加热处理的方法容易造成头孢类药物的分解，故不可采用。在低温天气，可把葡萄糖或者生理盐水注射液存放在温度较高的地方暖着“身子”，以保证头孢类药物加入其中时能获得足够的溶解度。
使用葡萄糖注射液作为稀释溶液时，要比使用生理盐水注射液更容易引起药液浑浊或产生不溶物。因为头孢哌酮钠呈碱性，可与葡萄糖注射液中的酸性成分发生中和反应而变成头孢哌酮分子。头孢哌酮的钠盐水溶性很大，药物变成分子状态时水溶性会降低。故低温天气宜选用生理盐水作为头孢哌酮钠的溶媒。生理盐水注射液为近中性溶液。此外，尤其要注意不能将药物太快地加入到葡萄糖或生理盐水注射液中，而是要慢一些加入。而且要边加药边摇动葡萄糖或生理盐水注射液的瓶子，以避免药物进入溶媒时形成局部的过饱和状态而形成浑浊或产生不溶物，室温下往往难以溶解，这是某些有机化合物的特点。
静脉药物混合配置过程中微粒的控制方法
所谓微粒是指静脉给药过程中，进入人体的非代谢的颗粒杂质。输液中的微粒包括全部橡胶微粒、玻璃屑，化学微粒(碳黑、黏土、氧化锌、结晶、纤维、真菌、淀粉、硅藻等。《中国药典》(2005版)规定:标示装量为100ml或100ml以上的静脉用注射液1ml中含10μm 以上的微粒不得超过12粒，含25μm以上的微粒不得超过2粒 。这些规定只限于注射液本身所含有的不溶性微粒，但对小容量的注射液和与输液配伍后不溶性微粒的变化尚未作具体规定。近年来，国内外研究人员经过研究发现，药液中存在的不溶性微粒大部分是药物混合过程中产生的。进入体内的微粒越大、数量越多，对人体的危害性越严重:会造成血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、热原反应、静脉炎、血小板减少慢性纤维性肺炎、肺栓塞、颅内肉芽肿、视网膜肉芽肿及肾血栓等，其危害是严重而持久的。
一、药物混合配置中的微粒产生原因
药物混合配置中微粒物质多数是橡胶塞和玻璃屑、纤维。这些微粒的产生原因与药物混合配置过程中空气环境和不规范操作方式密切相关，如穿刺橡胶塞造成的破坏，安瓿折断方法不正确所产生的微粒等。
二、控制静脉药物混合配置过程中微粒的方法
本文初步汇总了控制静脉药物混合配置过程中微粒的一些方法。现就操作方式对药物混合配置中减少微粒的方法，谈一点体会，供同行借鉴。
1、环境的控制
利用层流型全净化间和紫外线照射，可使输液中不溶性微粒比单靠紫外线照射降低4.6 倍。工作前需坚持开启操作台层流风半小时以上。使用洁净环境应注意:在操作点必须达到013～014mPs 的风速，工作人员应穿着真丝或尼龙工作服、鞋、帽。注意控制洁净间人员的数量及人员活动的幅度，以免带动空气中的微粒。注意操作台的内环境，规范操作。配置时顺水平层流台和生物安全柜内层流风的流动方向操作。操作台内物品要简单，避免高大物品遮挡风的流向，每两件物品间距至少
2、消毒
坚持工作前后消毒工作台，擦拭消毒要先擦过滤网表面(不能直接用酒精喷，以免酒精透过网眼弄湿高效过滤器，影响层流效果)，其他表面擦拭顺序为先上面再两侧最后台面。消毒的布要选用高密度无纺布，避免纤维脱落。西林瓶外盖开启后对内盖表面要消毒处理，以减少西林盖碎屑及其他附着的微粒。安瓿坚持开启前消毒，避免砂轮锯割安瓿时产生的玻璃碎屑带入。
3、注射器的选择
针头经液体瓶塞穿刺后，液体有白色块状异物，异物率达15 %。抽药的空针不能反复多次使用，因使用次数越多，微粒的数量也越多。同时，配药时针头插入瓶塞的角度、次数及针头大小与液体污染的程度有关。垂直进针容易将针头截面切下的橡皮塞碎屑带入液体中，尤其是多次进针后橡皮塞表面进针空隙增大，凹凸不平，易贴附灰尘、杂质等。尽管进针前对瓶塞表面进行了常规消毒，但随重复进针，仍易将瓶塞表面的附着物带入瓶中而污染液体。有报告用16号针头穿刺瓶塞，针头微粒附着阳性率均为100%，穿刺瓶塞后的溶液微粒含量均超过中国药典规定。其数量与穿刺次数成正比。因此选用配药针头时型号小一些，最好不用16号(1.6*38mm)或更大型号的针头来配药，10ml以下的药液应使用8号(0.8*
4 、安瓿的使用
使用安瓿时应根据剂量选择恰当的包装规格，使药液体积与颈段外周长比值减至最少，减少开启时微粒的污染量。安瓿的切割、消毒方法不同，造成的玻璃微粒污染程度也不同。割锯安瓿时砂轮与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。尽量采用“易折型”安瓿，但国产安瓿此技术不过关，需要控制锯痕长1/3周。砂轮锯割安瓿1/3较锯割一周，其药液被玻璃微粒污染机会少1/4，故操作中宜以砂轮锯割安瓿1/3周，并消毒后掰开。
5 、成品的监控
软袋输液的进药和抽取药液避免在同一部位，如果软袋输液标有入药口出药口，按标示操作。配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。软袋输液拔出针头时勿需回抽空气。配制后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。要求：检查地点光线充足;药液中不应有可见微粒;按直立、倒立、平视3个步骤自上而下呈“Z”字形顺序检视，一般每瓶检视时间不少于1秒。工作人员熟悉配伍药物的理化性质 、用法用量和配伍禁忌，尽量减少注射药物配伍后不溶性微粒的增加。加强监测数据汇总统计工作，对配伍后不溶性微粒暴增而无法解决的品种，应考虑列入配伍禁忌，确保静脉给药质量和用药安全。
6、其他方面
(1) 橡胶塞的质量对输液的澄明度影响很大。橡胶含的不溶性物质如硫黄、氧化锌、表面粘附的填料如CaCO3等杂质脱落进入药液，会使溶液出现不溶性微粒。停止使用普通天然胶塞，改用丁基胶塞。(2) 使用静脉输注的封闭系统－用软袋输液替代瓶装输液。(3) 小容量贵重药品采用预灌封注射容器。(4) 最简化(单独或混合输注的种类越少越好) 处方 。(5)安装输液终端滤器。终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。我国的终端滤器能可靠地滤过10μm以上的微粒，其中以袋式滤器的截留效果最为优异，它对2μm、5μm、10μm、25μm的滤除率分别为93.4%、96.6%、97.4%、100%。
由于静脉输液液体中常要加入多种药物，致微粒污染大为增加;多种药物混合的化学、物理配伍改变也使微粒大量产生;注射器对药物的抽取本身就是对胶塞的破坏性操作;操作次数越多产生微粒的可能性越大，还需要临床医务人员重视和生产厂家的支持，并随之采取相应措施，防止配置过程中细菌和微粒的污染，保证静脉输液的无菌性，将给药错误减至最低，确保药物相容性和稳定性，使药品安全性明显提高。
摘自中国医院用药评价与分析. 2007，7(1)
氨基葡萄糖有可能致高胆固醇血症
丹麦药品局已致函欧洲各国有关机构，要求关注氨基葡萄糖(glucosamine)潜在的升高胆固醇作用。氨基葡萄糖用于治疗某些类型的骨关节炎。本次行动的依据是发表在丹麦杂志上的一篇文章报道了3名患者因服用氨基葡萄糖而使胆固醇升高。在丹麦药品局数据库中涉及氨基葡萄糖副作用的报告有67份，同时，也有些可疑不良反应报告，包括国际标准化比率(INR)升高(3份)，视觉障碍(3)，外周水肿(3)，呼吸困难(2)，肺动脉栓塞(1)，抽搐(1)，心肌梗死(1)，肝酶升高(1)，血清肌酐升高(1)，胆固醇升高(1)。
丙泊酚可降低健康成人毛细血管血流量
比利时研究者报告，丙泊酚麻醉可减少健康成人的毛细血管血流量。该研究结果近期发表在《英国麻醉杂志》[Br J Anaesth 2008，101(4): 473]上。
越来越多的人认为，病情危重患者急性微循环的改变可能影响器官功能的异常。丙泊酚显著降低血管紧张度和减少静脉回流，可引起动脉血压过低。然而，丙泊酚对健康人微循环的影响尚不清楚。
研究者进行了一项前瞻性开放标签的临床研究，纳入15例在丙泊酚麻醉下接受经阴道取卵母细胞的患者。分别在使用丙泊酚前、过程中及使用后，使用正交偏振光谱成像(orthogonal polarization spectral imaging)的方法，评估纳入者的舌下微循环网。
结果显示，平均丙泊酚的效应部位浓度为(6.5±1.8)mg/ml。在使用丙泊酚期间，纳入者的全身血流动力学参数和氧合参数未发生改变，但总微血管密度(microvascular density)减少9.1% (P<0.05)。小静脉密度未见改变，但灌注毛细血管的密度减少16.7% (P<0.05)。上述微循环改变在停止使用丙泊酚输注后3小时缓解。
喹诺酮类药物的配伍禁忌
诺酮类药物分为四代，目前临床应用较多的为第三代，常用药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星等。此类药物对多种革兰阴性菌有杀菌作用，广泛用于泌尿生殖系统疾病、胃肠疾病、以及呼吸道、皮肤组织的革兰阴性细菌感染的治疗。临床使用喹诺酮类药物时不仅要注意胃肠道及中枢神经系统的不良反应，而且要注意药物之间的相互作用，下列药物不宜与喹诺酮类药物合用：含铝、钙、铁等多价阳离子制剂（如氢氧化铝、乳酸钙等）由于阳离子与喹诺酮类药的4-酮氧基-3羟基发生络合反应，因此减少喹诺酮类药物的吸收，药－时曲线下面积可减少98%，生物利用度降低，所以两药应避免同时使用，若需要连用时，可先服用喹诺酮类药物，2小时后再服用阳离子制剂。
维生素C、氯化铵 喹诺酮类药物在中性或弱碱性环境中杀菌力最强，且不易产生抗药性；在偏酸性时抗菌作用最弱，因此不宜与酸性药物合用。
利福平及伊曲康唑 部分结核患者因多种原因可能容易并发真菌感染，因此需要同时进行抗结核和抗真菌感染治疗。利福平是肝药酶促剂，能增强肝药酶的活性，拮抗喹诺酮药物的活性，因此两药不宜合用。
双脱氧肌苷 该药与喹诺酮类药物同时服用可增高胃内pH值，从而降低喹诺酮类药物在消化道的吸收。
铁剂 铁剂的螯合作用和对消化道吸收能力的影响可降低喹诺酮类药物的生物利用度。
胃肠道用药 碳酸钙、小苏打、硫酸镁等药物，若与喹诺酮类药物同时服用，可明显降低喹诺酮类药物的吸收。
万古霉素 万古霉素对喹诺酮类药物有拮抗作用，同时使用可降低喹诺酮类药物的疗效。
嘌呤化合物 如咖啡因、茶碱类药物等，喹诺酮类药物与此类药物联合应用时，可降低其消除率，易增加咖啡因和茶碱类药物的不良反应，引起中枢神经系统过度兴奋。
抗酸剂 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等抗酸剂，对喹诺酮类也有不利影响，特别是对环丙沙星，合用既影响其吸收又使其在肾小管中的溶解度下降，易析出结晶损伤肾脏。
其它药物 与口服抗凝血药物如华法令同时使用有增加出血的危险。依诺沙星与布洛芬合用有引起惊厥的危险。司巴沙星与胺碘酮、阿司咪唑、卡普地尔、奎尼丁、舒托必利、特非那定等联用有增加心律失常的危险。
胰岛素相关储存知识
① 患者在每次注射前应检查胰岛素液的外观，正常情况下，速效和短效胰岛素为无色、澄清溶液，一旦混浊或液体变黄就不能使用；中、长效胰岛素或预混胰岛素一般呈均匀的雾状，一旦出现团块状沉淀物，无法摇匀则不能使用。
② 没有开封的瓶装胰岛素和胰岛素笔芯，应放在冰箱冷藏室里保存（2℃- 8℃之间），直到有效期前，胰岛素都会保持其有效的生物效应。应避免阳光直射与过热，避免剧烈震荡
③ 已开启胰岛素，可以放在室温（25℃左右）、阴凉的条件下，在这种条件下储存时间不要超过4周。亦可在2℃～8℃的温度条件下储存（建议原则上保存期约为6周），但在注射前，最好先放在室内让胰岛素温暖，这样可避免注射时的不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。
④ 胰岛素笔（内装有胰岛素笔芯）在每次注射完了以后不宜再放回冰箱冷藏室保存，因为注射笔反复从冰箱中放入取出，如果针头未取下，胰岛素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，导致注射量不准。可随身携带保存4周。
