目 录
一、 药物与临床
1、抗菌药物联合与单药治疗是与非…………………………2
2、从“作用力与反作用力”：再看PPI的临床应用………4
二、合理用药
1、2010年1～6月份我院门、急诊处方抽查中存在问题…·…5
2、2010年2季度我院不合理医嘱例析…………………………·7
3、2010年2季度我院门诊部份处方例析………………………·8
4、2010年二季度我院细菌发生率前10位数及其药敏情况一览表………………………………………………………………12
5、抗菌药物典型病历解读………………………………·…14
三、药品不良反应
1、 美国修订双氯芬酸说明书加强肝损害风险的警告……·…15
2、 警惕镇静催眠药引起的异常睡眠行为…………………·…16
3、2010年1-6月份我院药品不良反应分析与评估……………18
四、药事信息
1、2010年第一季度医院药事管理委员会简讯…………………20
2、临床药师进入ICU参与查房…………………………………21
一、 药物与临床
1、抗菌药物联合与单药治疗是与非
抗菌药物联合应用的理论与原则
抗菌药物联合应用主要指将两种抗菌机制或抗菌谱不同的药物同时用于治疗同一种感染，如阿莫西林与阿奇霉素联合治疗社区获得性肺炎（CAP）。对同一患者同时应用多种抗菌药物治疗其罹患的不同感染，不属严格意义的联合用药，而属合并用药，如对合并细菌、真菌感染的艾滋病患者同时行抗细菌与真菌治疗。
抗菌药物联合应用对药物抗菌活性与抗菌谱、细菌耐药性及不良反应均会产生影响。
抗菌活性与抗菌谱 体外研究显示，两种不同类型抗菌药物联合应用可产生协同、相加、拮抗与无关四种结果。将各种抗菌药物在联合后与联合前的最低抑菌浓度（MIC）比值相加所得的联合抗菌分数（FIC）是评估联合用药结果的指标，FIC＜0.5、0.5～1、1～2和≥2分别表示存在上述四种结果。
临床用药的目的在于获得协同与相加效果。研究显示，氨基糖苷类与β-内酰胺类药物、磺胺与甲氧苄啶、两性霉素B与氟胞嘧啶联合可产生协同效果，而其他抗菌药物联合的药效学结果尚难确定。
扩大抗菌谱亦是联合应用抗菌药物的目的之一，尤其是针对严重或多重细菌混合感染等情况。例如，继发性腹膜炎存在革兰阴性杆菌与厌氧菌混合感染的可能，临床可选用头孢菌素联合甲硝唑治疗；CAP可能存在非典型病原体混合感染，可选青霉素类联合大环内酯类。在上述情况下，可不考虑两药联合的可能拮抗作用。
细菌耐药性 理论上，联合用药可减少细菌耐药。
细菌耐药机制之一是抗菌靶位自发变异与抗菌药物的筛选。通常，细菌对单一抗菌药物耐药变异率为10-8左右，对两种药物产生耐药的理论几率为10-16，这将使耐药所需细菌数量超过实际感染细菌量，可避免细菌耐药产生。
但错误的联合用药亦会导致多重耐药菌的出现，如阶梯式逐步联合抗结核治疗易导致多重耐药、甚至全耐药结核菌产生。
不良反应 联合用药的协同效果可减少单一药物剂量，避免剂量过大所致不良反应。如两性霉素B联合氟胞嘧啶。
抗菌药物联合的临床应用
感染性心内膜炎 20世纪70年代，β-内酰胺类联合氨基糖苷类药物治疗感染性心内膜炎的研究表明，头孢唑啉联合阿米卡星可提高对金黄色葡萄球菌的杀菌浓度，奈夫西林联合庆大霉素可协同清除动物心内膜赘生物中细菌。上述药物产生协同效果的可能机制是，β-内酰胺类破坏细菌细胞壁，使细菌对氨基糖苷类药物的通透性增加。
德林科维奇等研究显示，对金黄色葡萄球菌感染所致自体瓣膜心内膜炎，单一与联合抗菌药物使赘生物内细菌阴转率无显著差异。对人工瓣膜心内膜炎，后者较前者更易清除细菌。
法拉格斯等发现，与单独使用β-内酰胺类相比，β-内酰胺类与庆大霉素联合治疗的有效率、患者死亡率、外科手术率及复发率均无显著差异，但后一组患者发生肾功能损害的概率显著高于前者。
社区获得性肺炎 目前，治疗CAP是否需要β-内酰胺类联合大环内酯类药物以覆盖非典型病原体的观点也不统一。
弗赖等对美国2453例CAP患者进行了回顾性分析，结果表明，在初始时是否使用针对非典型病原菌的药物对临床疗效无影响。
迈蒙等对13项CAP相关研究（共4314例患者）进行荟萃分析，结果显示，与单用氟喹诺酮类或β-内酰胺类药物相比，β-内酰胺与大环内酯类联合治疗的效果无显著差异，这提示治疗CAP不必常规使用β-内酰胺联合大环内酯类药物。但两者联合治疗伴脓毒症的肺炎链球菌肺炎的效果优于β-内酰胺单药，可显著降低患者死亡率，其可能原因为大环内酯类药物具免疫调节功能，可抑制细菌毒性代谢物产生，而非两类抗菌药物存在协同效果。
其他 格里布尔等前瞻性观察了哌拉西林单药或与氨基糖苷类联合治疗严重感染的疗效及治疗中耐药菌的发生情况。结果显示，两种治疗方案的疗效相似，但前者耐药菌的检出率显著高于后者（42%对17%，P=0.04）。
北京大学第一医院 肖永红 中国医学论坛报
2、从“作用力与反作用力”：再看PPI的临床应用
长期大剂量使用PPI致小肠细菌过度生长
质子泵抑制剂（PPI）具有高效、低毒的特点，目前已成为全球最常用的处方药和非处方药之一。但不断有研究证实，全球存在PPI过度使用的现象。
PPI这种过度应用有害吗？近年来，有关PPI应用相关的肺炎、艰难梭菌感染及骨折发生危险增加等不良事件的问题逐渐浮出水面。意大利学者对200例服用PPI 36个月的胃食管反流病患者、200例至少3年内未服用PPI的肠易激综合症（IBS）患者及50名至少10年内未服用PPI的健康对照者进行的研究显示，PPI组50%的患者小肠细菌过度生长，显著多于IBS组（24.5%）和健康对照组（6%，P＜0.001）。服用PPI超过1年，小肠细菌过度生长发生率即开始增高。
PPI、小肠细菌过度生长与IBS三者的纠葛
美国密歇根大学威
IBS与小肠细菌过度生长（SIBO）在症状上存在重叠。有学者认为，IBS患者可能存在SIBO，且研究证实，IBS患者中SIBO的情况更普遍，针对SIBO的抗生素治疗可缓解某些IBS患者症状，特别是腹胀。但SIBO是否与IBS发病有关，目前尚无定论。有近40%的IBS患者存在胃食管反流症状，这使得PPI在IBS患者中应用更多，但PPI是否与IBS患者的SIBO有关也无定论。
PPI可致胃、十二指肠及小肠细菌生态改变已是共识。有研究显示，PPI治疗相关的SIBO可引起患者非结合型胆汁酸浓度增加，小肠运动加快。而PPI引起的最常见不良反应是腹痛、腹胀、便秘和腹泻，这些与IBS的症状一致，考虑到这些，上述研究结果就具有显著临床意义了。
意大利学者的研究显示，PPI治疗组患者SIBO发生率显著高于IBS组和对照组，PPI应用时间是发生SIBO的预测因素。这似乎提示PPI治疗是SIBO的潜在原因。
但是，该研究设计存在一些缺陷，如PPI治疗组中有多少患者有IBS症状尚不清楚，因为IBS患者中的SIBO发生率较高。无论如何，该研究还是为PPI
