·JCI专栏·
世界高标准再考邵医药事
沈丽蓉
2006年12月邵逸夫医院顺利通过了国际知名的高标准－JCI标准的评审。一晃三年过去了，2009年12月，邵逸夫医院迎来了JCI标准的复评，邵医药事再度接受了国际高标准的考量。在2006年第一次接受JCI检查之后，邵医药师们的思考方法、行为规范和JCI标准已经基本一致了，但是，三年来，JCI标准与邵医药事均发生了很大变化。JCI标准更新了，要求更高了，而且，检查方法也改进了；而邵医的床位数和药师人数也都增加了，药学服务内容更加丰富了。因此，在再度考量时，邵医药事又有了精准上进的空间。
2009年12月复评使用的是第三版JCI标准。与之前的标准不同的是，第三版标准中“药物管理和使用”已经成为独立的一章，对医院内药物管理和使用的整个流程，包括管理组织、药物采购、储存、医嘱开具、调配和使用各个环节，均做了明确规定，与前两版标准相比，要求更为详细具体。
本次复评的药事检查采用追踪检查法，由担任检查组长的医师检查者检查，检查内容涉及每一条“药物管理和使用”标准。检查过程中，检查者非常关注高危药物的储存、急救药物获得的及时性，检查了药品目录的回顾以及增加和删除药品品种的原则、药物医嘱系统是否电子化、药师审方时能获得的病人信息和药物信息（包括自用药物、入院前药物、中药等所有用药）是否充分、药品不良反应（尤其是首剂反应）和用药差错的监测是否符合标准，特别询问了临床药师的职责。另外，药剂科还接受了 “感染控制”、“设施安全”和“员工资格”等标准的相关检查。
值得一提的是，本次复评中，检查者非常强调医院药师在安全用药中的作用。药剂师作为药学专业人员，与医院其他专业的员工相比，更加具备药事相关能力。检查者强调：药物的管理和使用是一个涉及多个部门的系统，药师在其中起着非常重要的作用。检查者很重视药师的专业作用。比如，对于病人或家属带入医院自我使用的药物，只有药师具备鉴别确认的能力；药师应该对病人的所有用药进行评价，包括中药/中成药在内的所有药物的相互作用均应考量。检查者还预言， 2010年将执行第四版JCI标准，在新标准中，药师的作用会更加突出。
配置中心JCI检查体会
朱 立
2009年12月邵逸夫医院接受了为期5天的JCI复评，而我们药剂科的静脉输液配置中心也接受了部门改造搬迁之后的第一次评审，我们感到既自信又充满热情地迎接了这次重大的评审工作。
用JCI标准来要求配置中心的工作涉及到工作的方方面面和药物审核配置的每一个细节，要做到每一份药物高质同质的药学服务，大家不断地献计献策，几乎每天都要讨论更规范的操作和更大限度的做到无菌。包括针管的放置，配置药物的摆放，配完之后的对光检查等等。
评审的那几天我们展示了高质量的药学服务，最终整个医院都非常顺利地通过了复评。
JCI的评审结束了，但JCI带给我们的不只是它评审之后的桂冠，我们要一直用JCI的标准来规范我们的工作，也使我们体会到了它带给药学工作的质量保证，让我们更能确保所配药物的安全性，使我们更放心的把医生的医嘱化为药物送往护士，用于病人。这样做后我们发现每一份药物的流程是那样清晰，从校对医嘱，打印标签，药物配制到药品发送，电脑系统上都有不同的标志显示，每一个流程都是那样便于追踪和查询。
回顾JCI的标准，它更是一个以人为本的标准，以病人为本，也以医务工作者为本。它是那样关注病人的用药安全和患者的权利，那样关注员工的培训和信息的获得，那样关注设施的管理和安全隐患。这些都是JCI带给我们的，我们实行了JCI的标准，不仅给我们的工作带来了巨大的收益，更使我们超越了自我。
通过JCI评审提升医院药事管理水平
沈丽蓉
美国的医疗机构评审联合委员会国际部医院评审标准（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital ，以下简称JCI标准）是对全球范围的医院进行评审的国际标准，宗旨是促进患者安全。浙江大学医学院附属邵逸夫医院是中国内地第一家通过JCI标准评审的公立医院。目前国内一些综合性医院也在进行JCI标准评审的准备工作，为给备战JCI评审和致力于患者用药安全的同行提供借鉴，现将药物管理和使用的达标准备及检查情况介绍如下。
一、 准备过程
（一）解读标准 药物管理和使用的标准是JCI标准的重要组成部分，为独立的1章，共有21条标准，84条测量要素[1]。涉及药物院内流通的整个过程，分为药物组织和管理、选择和采购、储藏、医嘱/处方的开具和转录、调配、使用、监测七个部分。
（二）自我检查表的制定和使用 根据药物管理和使用的标准和测量要素制定一份自我检查表，项目为标准、测量要素和医院实际状态（达标、未达标）。定期自查，在已经达标的标准和测量要素后打勾，表示达标；在未达标的标准和测量要素后面打叉，并注明未达标的原因；在不能确定是否达标的标准和测量要素后留空。然后把精力集中在打叉和留空的标准和测量要素上，重新建立或修订制度和流程，确定需要在实践和流程上作的改变；为所有的改变制定详细的实施计划，包括谁应接受教育。
（三）制度和实践 要达标，医院必须有以下制度和流程：①如何组织和管理药物使用的制度，指导药物管理和使用各个阶段的制度。②如何建立药品目录和选择药物并监督其使用的制度，如何取得目录以外的药物和临时短缺的药物的流程。③在院药品储存和检查的制度。④指导开具、转录药物医嘱/处方的制度，如何处理难辨认药物医嘱/处方的制度。⑤如何调配药物的制度。⑥规定给药人员资格和如何给药的制度。⑦如何监测药物疗效的制度，记录和报告药物不良反应和用药差错的制度和流程。⑧如何管理患者自我给药、自带药物和样品药物的制度。
涉及药物管理和使用的所有员工应接受教育，如护士、医生、治疗师、营养师、药剂师、对员工和患者进行药物相关教育的人员等应知道以上制度，并在工作中执行。
在实践中应做到：药剂科和药学服务的管理者必须有专业背景；有防止药物失窃的措施，如储存药物的房间或柜子保持门窗关闭上锁；药物储存应正确和安全，包括高浓度电解质不能储存在病房，药物储存环境应符合药品稳定性要求；药物医嘱、执行、疗效和不良反应应记录病历中；药物调配环境应安全、清洁。
（四）重要细节
1. 药物选择和采购 所有相关员工知道获得医院药品目录以外的/临时短缺的药品的流程，如医院流程是：临床医生填写临时用药申请表→临床科室主任签字批准→医疗院长
签字批准→药库采购。
2. 储存 环境监测：每一储藏单元均监测并记录温度、湿度，出现异常时有处理记录。药品标签：每一包装必须有清楚、完整的标签。如口服药物分装后，每一包装贴上标示品名、规格、分装日期、批号、有效期、储藏条件的标签；多剂量注射剂首次开封或使用后，标签应加注开封时间、失效时间；静脉输液混合配制后，标签应标示内容物、配制时间（日期、时间如2008-2-14 09：30AM）、失效时间或有效期限（如12小时内使用）、储藏条件等。高浓度电解质：10%氯化钾注射液等高浓度电解质不能储存在病房内。但如果象重症监护室这类临床情况特殊的部门需要备有这些药物，则必须采取一些安全措施，如与其他药物分开储存，相对隔离，并有明显标志，如存放处上锁并以红色标签提醒。看/听起来象的药物储存位置分开。定期检查：除了药剂科内部的药物，其他部门如病房、麻醉科、放射科等所有储存的药物也应检查，包括储存条件、有效期、外观等。患者自带药物：由药师或给药护士对其进行鉴别，包括有效期、外观是否正常，由护士或患者自己储存。急救药物：和清单一起存放在急救车内，每班由指定人员清点和及时补充使用过的药物（如24小时内补充）。定期维护（如2月1次），包括更换药物使有效期更远。
3. 医嘱开具和转录 医嘱/处方权限明确，如住院医生可开具第一线抗生素，但无权开具第二、三线抗生素，通过考核可获得精神药品、麻醉药品处方权。调剂部门有注明处方权限的医生名单，如医生某某，普通处方权，二类精神药品处方，一类精神药品和麻醉药品处方权。明确协定医嘱、标准医嘱、口头医嘱等是否允许使用、谁使用、什么情况下使用、怎么使用等。
4. 调配 有必要的设施，如配制细胞毒药物的生物安全柜、配制肠外营养液和静脉输液的洁净室。调剂人员能获得患者基本信息，如诊断、身高体重、药物过敏史等，评价医嘱/处方的适当性，包括药物、剂量、频度、给药途径是否适当、是否过敏、是否发生相互作用、是否与现行治疗规范之间存在偏差、是否有其他禁忌症。住院医嘱计算机系统可以共享患者信息，门诊患者信息可以打印在处方上，也可以计算机系统共享。发药系统应明确什么时候发药，每次发多少剂量，例如每小时发药1次，每次发1次剂量或1日剂量。
5. 使用 双重核对确认患者身份，如核对病历号并称呼姓名。给药前核对药物、时间与频度、剂量以及给药途径是否与医嘱/处方一致。
6. 监测 药物不良反应记录在病历中并上报，医生、护士或药剂师发现药物不良反应后（发现者为护士或药剂师时，还应告知主管医生），马上填写速报表递交临床药学室，临床药师在24小时内检查患者并询问过程，填写统一的表格，通过国家不良反应监测网上报。明确定义用药差错和近似差错（near miss），错误的病人、错误的药物、剂量错误、给药途径错误、给药时间明显偏差属于用药差错，而在医嘱/处方开具和转录、调配、使用过程中某个步骤出现错误，但被阻止而最终未用于患者的情况为近似差错。发生用药差错或近似用药差错，由发生部门填写统一的报告表上报，如药剂科报告医务部，护理单元报告护理部，再统一报告负责分析用药差错的部门，如质量管理办公室。发生差错的部门及上级主管部门分析差错发生的原因，改进流程并培训教育所有相关员工，预防未来发生差错。
（五）由药剂科主要负责给药系统 药剂科为主、多科协作分担责任。药剂科承担制度起草、流程建立、自我检查等具体工作，负责药物管理和使用系统，指导全院药品管理，参与利用用药差错改进流程。
二、 追踪检查
药物管理和使用标准的评审采用追踪检查法，涉及的员工包括与药物相关的所有人员，如护士、医生、治疗师、营养师、药剂师、对员工和患者进行药物相关教育的人员等。追踪检查的目的是检查医院药物管理和使用系统，确定是否达标，明确可能存在的需要进一步检查的问题。追踪检查包括病历检查，以明确高风险患者或使用高风险药物的患者。追踪的焦点是药物的院内流程，如药物的选择和采购、储存、医嘱开具、调配、使用和监测各个环节，包括对部门的访谈和对药物流程、不良事件和被阻断的错误的报告流程、药物有效和安全使用的相关问题的评价。
员工访谈时，不同部门可能需要回答相同问题，也可能需要解释部门相关的细节。例如，药剂科主任或其他负责药物管理的人员可能需要解释：医院如何组织和管理药物，药品目录建立和药物选择的原则是什么等问题；药剂科员工、医生、护士等可能需要回答：发现或发生用药差错该怎么办，临时需要使用医院没有的药品该怎么办；药剂科员工和麻醉科等有备用药物的其他部门员工可能被问到：备用药物谁检查和多久检查1次，怎么保证环境符合药物的稳定性要求；药剂科不同的员工可能被问相同的问题，如怎么知道患者对医嘱/处方的药物是否过敏，药物医嘱/处方评价哪些项目，什么时候发药，发多少剂量的药物，怎么知道开具医嘱/处方的医生是否具有相应的权限。
实地检查时，检查药架是否洁净无尘，温度、湿度是否相符要求，看/听起来相似的药物是否分开放置、有无提醒标签或其他安全措施，存放药物的房间或柜子是否上锁，药品标签是否清楚、完整，查看差错以及分析改进结果的记录等。
三、讨论
（一）JCI评审对安全用药的意义 药物管理和使用是医院管理和医疗服务的重要组成部分，通过评审使药物管理和使用规范化、标准化，使医生、药师、护士等不同人员提供同质化服务，降低系统风险，减少用药差错，从制度和流程上保障员工和患者安全。通过持续的流程改进，不断提高药物管理和使用质量，不断增加员工和患者的满意度，提升医院的社会声望。JCI评审对于保障用药安全具有积极意义。
（二）充分理解标准的重要性 要达到JCI标准，须先解读标准，理解其内涵。标准的背后是文化背景。JCI标准来自美国，中国医院的管理和服务在文化和体制方面与美国存在很大差异。因此，药物管理和使用达标过程中，员工如果能理解标准制定的原因及其真实目的，将有助于制度和流程的制定和实施。例如，“高浓度电解质不能储存在病房内”这一规定隐含在“药物要正确和安全储藏”这条标准内，之所以这样规定，是因为美国医疗机
