血栓栓塞性疾病是引起死亡的主要原因之一，是现今仅次于癌症的第二大病症（邓立新.2009）。溶栓治疗是治疗血栓病最有效的方法（余巧燕，孙晋民.2009），但这些药物在溶解血栓的同时，却也带来了颅内出血等由于纤溶亢进造成的致命风险。如何在抗凝、溶栓和纤溶之间寻求一个平衡，还有赖于对血栓形成和凝血、抗凝系统更深入的理解。虽然血栓形成仍是一个没有完全破解的迷津，但历年来仍不断的有溶栓、纤溶药物开发上市，大大改善了血栓栓塞性疾病的预后。这里面既有新作用机制的全新化合物，也有源自我国瑰宝的中医药，客观分析其各自的优劣势，将其用于最适合的人群，也能在有限的医疗水平下发挥最大的临床效益。

    溶栓机理

    当体内纤溶系统功能逐渐降低，血液中凝血与抗凝血功能失去平衡便会出现凝血，即血栓。血液凝固涉及到一系列复杂的生物化学过程，血浆中凝血酶原受到血浆和血小板中一些因子的激活而形成凝血酶，血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下生成纤维蛋白原肽A(FA)和B(FB)，这两种纤维蛋白原肽形成纤维蛋白单体(αβγ)2，后自发聚合成不稳定的纤维蛋白多聚体，而后在C等的作用下交联成稳定纤维蛋白多聚体，这就是血栓的主要基质。

    血液中有两种纤溶酶原激活剂（PA），一种是来自血管内皮细胞的组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），另一种是由肾细胞分泌的单链尿激酶纤溶酶原激活剂（SCU-PA）。在PA的作用下，纤溶酶原（Pg）转变为纤溶酶（Pm），Pm将血凝块上不溶性纤维蛋白降解为可溶性产物，从而使血栓溶解。应用药物使纤维蛋白凝块溶解的疗法称为纤溶疗法或溶栓疗法（余巧燕，孙晋民.2009）。

    纤溶药物发展进程

    溶栓药物又称纤溶药物，因为这些药物都是纤溶酶原激活剂，进入体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已形成的纤维蛋白血栓，同时不同程度的降解纤维蛋白原。纤溶药物的开发速度很快，按照纤维蛋白选择性可大致划分为三大类（叶任高，陆再英.2004）。

    1.第一代纤溶药物

    以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表，链激酶与纤溶酶原结合，形成SK-纤溶酶原复合物，促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解纤维蛋白；尿激酶则直接激活纤溶酶原形成纤溶酶。二者溶栓能力强，但缺乏溶栓特异性；并将纤维蛋白原降解，使全身纤溶亢进而导致出血。此外，链激酶具有抗原性．易造成过敏反应。该类药物在目前临床上仍广泛应用。孙永良使用大剂量尿激酶超早期溶栓治疗急性脑梗死200例，同时设对照组200例。结论认为大剂量尿激酶溶拴治疗急性脑梗死，其疗效肯定，超早期溶栓治疗效果显著良好。在严格掌握适应证的情况下，应用比较安全（孙永良，2009）。翟晓庆对98例有溶栓适应证的急性心肌梗死患者在其他基础治疗的基础上，静滴尿激酶，结果显示尿激酶在急性心肌梗死患者治疗中的作用显著，认为在没有介入条件的基层医院里仍旧是一项安全有疗方法，疗效是满意的（翟晓庆，2009）。

    2.第二代纤溶药物

    以组织型纤溶酶原激活剂（tPA）为代表，包括重组人组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶原（pro-UK，又称单链纤溶酶原激活剂SCH-PA）。此类药物在激活Pg生成Pm时不受血浆中a2-抗纤溶酶（a2-AP）及纤维蛋白结合的al-纤溶酶抑制物（al—PI）的作用，与纤维蛋白原亲和力低，因此不增加全身纤溶亢进，发挥选择性溶栓作用。但是这些药物治疗心肌梗死所需的大剂量却引起循环纤维蛋白及纤溶酶原的轻、中度减少。第二代溶栓药半衰期短，需短时大量给药，价格昂贵，且颅内出血危险同样较大。所以还需要对这类药物进行进一步的研究。俞丹等探讨组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）在新生大鼠缺氧缺血性脑损伤（HIND）中的作用。结论tPA表达的增加在脑缺氧缺血急性期可有助于血栓溶解，但其蛋白水解作用在脑缺氧缺血亚急性期却可导致神经细胞凋亡，血脑脊液屏障破坏加重。进而造成脑损伤加重（俞丹，毛萌，2009）。

    3.第三代纤溶药物

    第三代溶栓药物是利用基因工程技术、蛋白质技术和单克隆抗体技术对第一代和第二代产品进行改造而制成的新型PA产品。主要特点是半衰期延长，血浆清除减慢，有的还增加了纤维蛋白亲和力，它们在血浆中的半衰期长，适合单次或重复快速静注。此类药物包括：tPA变异体r-PA、TNK-tPA、n-PA等。此类药物在特异性、半衰期、溶栓效率等方面进行了改进和提高，但目前大多处于实验阶段或临床试验阶段。摘要目的探讨组织型纤维蛋白溶酶原激活捌（r-tPA）对急性心肌梗死再灌注心律失常的影响。吴洪源对符合急性心肌梗死溶栓条件的患者82侧．应用r-tPA进行溶栓治疗。观察再灌注心律失常的变化。结论认为应用r-PA溶栓治疗急性心肌梗死时容易发生恶性再灌注性心律失常。但仍是目前最好的溶栓剂（吴洪源，2009）。陈秋红为评价rtPA静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及预后相关因素。选择发病6 h内的急性脑梗死患者38例，分为溶栓组和对照组（各19例），溶栓组采用rtPA 0.8 mg／kg静脉溶栓。对照组采用常规的活血化瘀营养脑细胞控制并发症治疗。进行两组患者治疗前，治疗后2 h、7 d、14 d、21 d、90 d的欧洲卒中神经功能缺损程度评分（ESS）。以及治疗前、治疗后7 d、14 d、21 d、90 d的Barthel指数评分比较。随访90 d。溶栓组ESS评分和Barthel指数显著高于对照组。两组比较差异有显著性。结论认为rtPA静脉溶栓治疗可使急性脑梗死患者神经功能缺损早期恢复，改善90 d的预后；治疗时间越早，溶栓效果越明显（陈秋红，陈辉，2009）。焦昕，胡大一等在临床中对急性ST段抬高心肌梗死发病6小时患者,随机给于TNK-tPA或rt-PA，给药后90分钟行冠状动脉造影.初步结果显示，TNK-tPA溶栓治疗后脑出血发生率较高，TNK-tPA的安全性未得到证实，有关其在国内的临床使用有待于进一步研究. 

    新型溶栓药的研究现状

    研究发现，纳豆激酶（NK）是一种能达到“经口纤溶疗法”目的、从世界数百种食物中筛选出来、安全性最高的高效血栓溶解酶，有很强的溶血栓能力，跟传统的一些溶栓剂相比，具有安全性好、成本低、口服有效等优点，极有可能开发为新一代的溶栓剂。国内也有相关的实验及试验研究在进行当中。吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPA a）是从南美吸m蝙蝠唾液中分离的纤溶酶原激活物，在其家族中溶栓特性最好，溶栓能力与t-PA相同，但纤维蛋白特异性更高。DSPA al有抗原性，在动物体内有抗体形成，但无变态反应。本品可通过重组技术在哺乳动物细胞生产，已经进入临床试验II期。蛇毒蛋白酶已经在英国上市，用药前3 h不如t-PA，但在发病6 h内用药会改善疗效。以中国蝮蛇毒为原料提取的降纤酶，直接作用予纤维蛋白原a链，抑制血栓形成，并诱发t-PA释放，增强t-PA的作用，促进纤溶酶的生成从而溶解血栓。 

    溶栓中药的开发及临床应用

    血栓栓塞性疾病在中医属于淤血证范畴，活血化瘀类中药对于该类疾病有显著治疗效果。中药中如水蛭味咸、性平，中医认为具有破血逐瘀通络作用，可用于痞块、血瘀经闭、跌打损伤的治疗。现代药理研究发现水蛭提取物中含水蛭素、肝素和抗血栓素等。其中水蛭素是迄今为止发现的最强凝血酶特异性抑制剂，具有很强的抗凝作用；地龙味咸、性寒，祖国医学认为其具有定惊、通络、活血化瘀作用，众多的研究表明，从蚯蚓中提取的活性成分，具有较强的纤溶作用，能够促进tPA的分泌，并增强其活性。周溱、刘亚对急性脑梗死患者给予疏血通（水蛭地龙注射液）注射液治疗，发现疏血通注射液具有明显降低血粘度、抗凝、促纤溶作用，对急性脑梗死的治疗安全有效（周溱，刘亚，2009），疏血通注射液主要由水蛭、地龙组成，其主要的有效成分为水蛭素和蚓激酶。徐杰等在临床上对不稳定型心绞痛患者，在常规治疗基础上加用疏血通注射液治疗，治疗前后均检测血脂、凝血功能。观察结果认为疏血通注射液用于治疗不稳定型心绞痛患者时．有调脂、抗凝、促纤溶作用，安全性高（徐杰，李莉，李瑞杰.2009）。罗韶辉在临床上使用水蛭地龙提取液治疗急性脑梗死，疗效观察显示水蛭地龙提取液具有明显抗凝、促纤溶、抑制血小板聚集，改善血液循环的作用，对急性脑梗死的治疗和预防安全有效（罗韶辉，曾桄伦.2009）。

    溶栓药物在治疗血栓病上已经取得了显著的成绩，无论是国外的新药，还是国内的传统中药，但离理想的溶栓治疗都还有一定的距离，根据药物的特性，选择最佳适用人群，是当下溶栓治疗的最佳策略。