激素替代疗法

　　可改善绝经期妇女多方面机能

　　湘雅医院妇产科研究妇科肿瘤近40年的黎欣教授认为，激素替代疗法可使绝经期妇女得到以下几方面身体机能的改善。

　　一是对绝经过渡期的月经失调有调节作用。

　　二是可以缓解血管运动功能不稳定症状。50％以上的绝经后妇女会出现潮热、盗汗及失眠等症状，亦可能产生焦虑、抑郁和泌尿生殖道萎缩等，激素替代疗法可以消除潮热及泌尿生殖道萎缩等症状。有报道，用药8周时其有效率为90％～95％。

　　三是可以减少绝经后妇女骨量的迅速丢失。雌激素缺乏是绝经期妇女发生骨质疏松症的重要原因。雌激素替代疗法能减少骨质疏松性骨折，防止进一步骨丢失，从而稳定骨密度。研究表明，骨丢失以绝经后头几年最甚，每年约1％～3％，这种骨质加速流失可一直持续到75岁。而采用激素替代疗法6年以上者，髋骨或腕骨骨折危险可减少50％，椎骨畸形发生率减少90％。

　　四是能降低缺血性心血管疾病危险性及病死率。大量流行病学研究显示，绝经后妇女采用天然雌激素替代治疗者，发生缺血性心血管疾病的危险性降低35％～45％，心肌梗死危险性减少约50％。

　　五是可减少老年性痴呆发生率。

　　注意相关治疗并发症的发生

　　黎欣教授指出，尽管激素替代疗法具有很多积极作用，但必须注意它的相关并发症。目前认为与激素替代疗法有关的疾病包括以下几类。

　　子宫内膜癌  研究表明，在任何时候单用雌激素，发生子宫内膜癌的相对危险性都较高，随着用药时间延长，危险性会逐渐增加。但这种子宫内膜癌多为早期、恶性程度低、预后较好，加用孕激素后，可显著减少其发生。

　　乳腺癌  目前很多研究结果显示，使用雌激素10～15年后可增加患乳腺癌的危险。

　　血栓性疾病  研究认为口服避孕药会减少抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白溶解酶原而易致血栓，主要见于服用某些合成雌激素者。

　　糖尿病  大剂量炔诺酮类孕酮有抗胰岛素作用，使糖耐量降低。而雌激素替代治疗可降低血糖和胰岛素水平，增加胰岛素的敏感性。

　　高血压  有研究发现，口服雌激素时肾素增加伴血管紧张素Ⅱ及醛固酮增加。但大多数研究报告认为持续激素替代疗法对血压无明显变化或有降低趋势。

　　胆石症  有研究表明，雌激素可能增加胆石症形成的机会，因其可降低胆汁中鹅脱氧胆酸的含量。

　　掌握适应证和禁忌证

　　黎欣教授说，在激素替代疗法治疗时，必须掌握它的适应证及禁忌证。激素替代疗法的适应证包括：严重的更年期症状影响了生活质量；手术或疾病引起的卵巢功能过早衰竭；具有骨质疏松的高危因素；具有动脉硬化，冠心病的高危因素。

　　过去认为患者有高血压、血脂异常、糖尿病、心肌梗死史是服用雌激素的禁忌证，黎欣教授说，现在认为如果其他指征强，患者能够理解，有这些病史也可以是适应证，但需严密监测。

　　激素替代疗法的禁忌证主要包括：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道流血、急性严重肝病、卟啉症、现患栓塞性疾病等。

　　黎欣教授指出，对有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、偏头痛、静脉曲张或栓塞史、胆囊疾病、癫痫、哮喘、乳腺癌高危情况（家族史、良性乳腺病等）、高血压、高甘油三酯血症、糖尿病等的患者，应慎用激素替代疗法。

　　根据患者具体情况

　　选择不同方案

　　激素替代疗法目前临床最常用的药物有两种：一是国产的尼尔雌醇，该药服用方便，每月1次，副作用主要是能引起子宫内膜不典型增生；二是进口的三合激素，含雌、孕、雄3种激素活性，每天1粒，价格较高，但副作用较小。

　　黎欣教授说，在激素替代疗法方案的选择方面，应根据患者主诉的类型、治疗目的（缓解症状、预防骨质疏松症或冠心病）、既往病史、妇科情况（绝经年限、有无子宫等）、愿否经受周期性阴道流血及个人希望用何制剂等情况综合而定。不论哪种制剂及方案，患者在初剂治疗6~8周后应按医嘱来医院复查，以后每3~6月复查。以便医生及时了解疗效、顺应性及副反应。监测指标一般包括血压、体重、血脂、骨密度、盆腔和肝胆超声检查等。

　　激素替代疗法造成的阴道出血是患者最关心的问题和退出治疗的主要原因，黎欣教授说，如果采用雌、孕激素序贯治疗者，出现规律性出血，可不必进行诊断性刮宫；如出现不规则阴道流血，应进行盆腔检查、阴道超声了解子宫内膜厚度，必要时行内膜活检及诊断性刮宫，以排除子宫内膜多度增生或子宫内膜癌。

　　黎欣教授表示，激素替代疗法是围绝经期及绝经后妇女综合保健措施之一，一旦更年期症状消失，应停止治疗。停药后更年期症状容易复发，但再次治疗仍有效。如果中老年女性有重度的骨质疏松，单纯补钙无法吸收，也可继续采用激素替代疗法，并定期复查；同时在生活中应配合其他措施，包括合理饮食、积极锻炼、戒烟酒、合理安排劳逸及按个人体质配合使用非激素药物、降糖调脂及抗骨质疏松类药物等。总的来说，应用激素替代疗法利大于弊，应提倡医生在掌握指征下使用