点评2009上半年二项重要心血管病临床试验
上海瑞金医院心脏科 施仲伟
旁道血管成形术血管重建治疗第二次糖尿病研究（BARI 2D）
1.研究背景
2型糖尿病慢性冠心病患者的最佳治疗方案目前仍不清楚，关于减轻胰岛素抵抗比补充胰岛素能更有效降低心血管病风险的说法也需要验证。
2.患者和方法
BARI 2D是一项前瞻性随机双盲2×2析因设计的研究，旨在评价两种心脏治疗策略和两种降糖治疗策略的优劣。试验由美国健康研究院主持，赞助商不能接触研究资料、不参与资料分析或文稿撰写[4]。研究纳入2 368例2型糖尿病慢性冠心病患者，随机分组接受单纯强化药物治疗或强化药物加血管重建治疗，血管重建方法为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或CABG，平均随访5.3年。患者又随机分组接受胰岛素增敏剂或胰岛素治疗，目标是糖化血红蛋白<7.0%。研究的一级终点为死亡，二级终点为主要心血管病事件（死亡、心肌梗死或脑卒中）。
3.结果和讨论
血管重建组和单纯药物组的生存率分别为88.3%和87.8%（P =0.97），无主要心血管病事件发生率分别为77.2%和75.9%（P =0.70）。胰岛素增敏组和胰岛素组的生存率分别为88.2%和87.9%（P =0.89），无主要心血管病事件发生率分别为77.7%和75.4%（P =0.13）。按PCI分层时，血管重建组和单纯药物组的主要心血管病事件发生率无显著差别；按CABG分层时，血管重建组的主要心血管病事件发生率显著低于单纯药物组（22.4% vs. 30.5%，P =0.01）。各组的不良事件发生率多无显著差异，但胰岛素组的低血糖发生率显著高于胰岛素增敏组（9.2% vs. 5.9%，P =0.003）。
BARI 2D的主要发现是：在接受强化药物治疗的糖尿病慢性冠心病患者中，①胰岛素增敏剂或胰岛素治疗对死亡率或主要心血管病事件发生率的影响无显著差别，②积极的冠状动脉血运重建治疗不能提高患者生存率，③选择CABG能显著降低主要心血管病事件、而PCI没有这种疗效。
4.点评
PCI的临床推广极其成功，人们曾指望它不但减轻患者的心绞痛症状，还能改善预后。但是随机研究一再发现，慢性冠心病患者如通过最佳药物治疗能有效控制症状，则通常不需要PCI，因为后者并不能降低死亡率或主要心血管病事件。BARI 2D的结果将上述发现进一步扩展到合并糖尿病的慢性冠心病患者。此外，糖尿病冠心病患者有血管重建适应证时，CABG是优先考虑的治疗策略[5]。
氯吡格雷Medco结果研究（Medco）
1.研究背景
氯吡格雷常与质子泵抑制剂（PPI）同用，这两种药物均通过细胞色素P450同工酶系统进行代谢而有可能发生相互作用，也有研究提示PPI会降低氯吡格雷的疗效。因此，人们迫切希望在大样本人群中评价这两种药物合用的风险以及何种PPI会带来不利后果。
2.患者和方法
Medco是基于美国代表性人群数据库的观察性研究，对16 690例冠状动脉支架术后服用氯比格雷的患者随访1年，其中6 828例合用PPI，9 862例未用PPI。研究结果于
3.结果和讨论
合用与不用PPI组的主要心血管病事件（心肌梗死、短暂脑缺血发作或卒中、不稳定心绞痛、再次血管重建治疗或心血管病死亡）发生率分别为25.1%和17.9%（机会比1.51，P <0.000 1），所分析的奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑或兰索拉唑等四种PPI均非常显著地增加主要心血管病事件，雷贝拉唑因为例数少而不能判定其影响。这些结果表明，合用PPI显著削弱了氯比格雷的效益。
4.点评
氯吡格雷是常用药，特别是药物涂层支架术后须与阿司匹林联用至少1年。为了减少这两种抗血小板药物的胃肠道不良反应和出血风险，患者常常同时服用PPI以保护胃粘膜。Medco虽然只是回顾性研究，但事关重大临床问题。合用PPI使主要心血管病事件增加51%的发现令人震惊，美国食品药品管理局和美国心脏学会等均已就此发表声明或开始调研工作。笔者推测今后的趋势，一是强调严格掌握合用PPI的适应证，二是考虑用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁或西米替丁）替代PPI，作为高危出血的心血管病患者服用氯吡格雷时的主要胃保护药物。
