解读聚维酮碘溶液的“孕妇禁用”

    医师可根据临床医疗需要，短期使用聚维酮碘，但社会公众自行购买使用时，必须执行“孕妇禁用”。

    案例：2008年6月，一位产妇分娩后出院带药聚维酮碘溶液（碘伏）以外用消毒，回家见该药说明书示“孕妇禁用”，即返医院“讨说法”。

    争议：一方面，经调查，浙江省各医院的妇产科临床常规消毒均用聚维酮碘，北京大学第一医院妇产科也在使用该药。另一方面，进入国家食品药品监督管理局网站上“数据查询——OTC化学药品说明书范本”页面，查询聚维酮碘溶液说明书显示：“[禁忌] 孕妇及哺乳期妇女禁用”。

    对于患者的疑虑，许多临床医师都难以做出解释。那么，究竟该如何认识聚维酮碘溶液的“孕妇禁用”呢？

    聚维酮碘“孕妇禁用”依据所在

    浙江省台州市第一人民医院 辛学俊

    美国《临床药物大典》

    阴道内用聚维酮碘可增加血清碘浓度，因此在妊娠期不能反复使用，以免胎儿或新生儿出现甲状腺肿及甲状腺机能降低。

    《中国药典》（2005版）

    正常个体外用聚维酮碘很少被吸收，但可通过阴道黏膜吸收，并在哺乳期妇女的乳汁中浓缩，乳汁中的浓度比母体血清浓度高8倍。对妊娠妇女和新生儿大面积使用时应谨慎。

    文献研究

    有研究纳入闭经平均时间20周、要求人工流产的62名妇女， 其中19名（治疗组）在人工流产前连续每天用聚维酮碘冲洗阴道共7天，测定胎儿甲状腺中的碘含量。结果显示，所有胎儿的碘含量均随着胎龄增长而增加，但治疗组增加量多于对照组。

    曾有个案报告指出，围产期不应反复使用聚维酮碘。1例母乳喂养的男婴出现短暂的窦性心动过速，其血液中总甲状腺素（T4）和游离T4浓度增加，考虑与母亲妊娠期间和分娩后数星期内曾使用聚维酮碘阴道冲洗有关。后婴儿的促甲状腺激素（TSH）水平短暂升高，但未见甲状腺功能低下。2个月后，母亲停止使用聚维酮碘，婴儿的生理功能转为正常。

    另一项研究比较在妊娠后期及分娩中阴道应用聚维酮碘后新生儿的甲状腺功能。结果显示，应用组与对照组新生儿脐血甲状腺激素浓度无显著差异，但应用组脐血TSH浓度显著高于对照组（P＜0.05）。这表明，即使是在妊娠晚期，胎儿甲状腺并不完全适应碘在甲状腺激素合成和（或）释放过程中的抑制作用。

    其他碘制剂

    在妊娠期使用碘化钾和抗感染制剂碘，应考虑碘对胎儿甲状腺功能的影响。由于碘化物和离子碘在溶液中处于动态平衡，故所有碘化物和碘制剂被认为是一类。碘化物易穿过胎盘到达胎儿体内。长期或临近足月使用时，碘化物可导致胎儿和新生儿甲状腺功能减退及甲状腺肿。但若短期应用，例如妊娠女性甲状腺术前准备使用10天，亦是安全的。

    美国2005年第七版《妊娠期和哺乳期用药》将妊娠妇女应用含碘制剂的风险等级定为D级，认为妊娠中晚期使用含碘制剂存在风险。大量的处方和非处方药都含有碘化物和碘，妊娠妇女须在医师指导下使用这些药物。

    初步结论

    我国目前还没有药品孕妇风险级别相关的数据库，主要参考美国食品与药物管理局（FDA）的相关规定。综合以上证据考虑，聚维酮碘“孕妇禁用”主要由于阴道黏膜吸收碘，长期使用可影响到胎儿或新生儿的甲状腺功能，但短期使用影响轻微，停用后，影响较快消失。

    聚维酮碘是OTC药品，医师可以根据临床医疗需要，嘱患者短期使用，但社会公众自行购买使用时必须执行“孕妇禁用”。

    聚维酮碘在产科的应用是否存在风险？

    北京大学第一医院妇产科 吴文湘 孙瑜

    聚维酮碘是一种高效、广谱、无毒的杀菌剂，且因其对皮肤黏膜无刺激性，是产科目前最为普遍使用的皮肤、黏膜消毒剂，主要应用于妊娠晚期骨盆检查（通常只查一次）、临产后产程中阴道检查（通常每2~4小时查一次，直至分娩）、接生前对外阴部皮肤的消毒及产后每日2次对产妇进行会阴冲洗，较少对阴道黏膜进行冲洗或擦洗。常用的聚维酮碘浓度为5%，产科临床多将其稀释为浓度0.25%的溶液来冲洗外阴。任何外用药包括消毒液，都有一定量被皮肤黏膜吸收，且黏膜的吸收量比皮肤的更大。

    国外几篇文章指出，长期使用聚维酮碘溶液冲洗阴道会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能。美国FDA将聚维酮碘溶液列为D类妊娠期用药（我国药典列为C类）。但目前在产科临床上，应用的聚维酮碘溶液浓度低、时间短，且主要用于皮肤而非黏膜，因此妊娠妇女吸收的碘非常少，几乎可以忽略不计，并不会对妊娠妇女或胎儿造成影响。

    在药品说明书中，据FDA分类将其标明“孕妇禁用”，但不能将聚维酮碘溶液的每种用法、每种剂量、不同疗程对妊娠妇女和胎儿的影响都一一列出，临床医生要根据不同的情况进行判断。

    不合理处方分析

    本栏目面向各科室医师及药师征集“不合理处方”。来稿请寄：北京市西城区鼓楼西大街41号 《中国医学论坛报》临床用药栏目组，或发Email：xuq@cmt.com.cn。

    处方1 手术用药

    山东省滨州市中心医院药学部 赵民生 曹秀虹

    患者，男，32岁。诊断为胫腓骨骨折。

    处方：术前克林霉素（0.9 g，qd，静脉滴注） +丁胺卡那霉素（0.6 g，qd，静脉滴注），术中琥珀胆碱（司可林，0.4 g，静脉滴注）。

    分析：氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、丁胺卡那霉素、依替米星等）可产生神经肌肉阻滞作用，而克林霉素可以促进神经肌肉阻滞作用，联合应用易导致骨骼肌松弛或麻痹。若术时再用肌松药可引起患者呼吸肌麻痹，甚至导致死亡。

    建议：术前预防用药最好不用克林霉素或氨基糖苷类，可选用喹诺酮类、β-内酰胺类抗生素或罗红霉素等。

    处方2 降压治疗用药

    山东省滨州市中心医院药学部 赵民生 曹秀虹

    患者，男，55岁。诊断为高血压。

    处方：氯沙坦（50 mg，qd）+螺内酯（20 mg，bid）。

    分析：螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，干扰醛固酮在肾脏远曲小管和集合管皮质部对钠离子重吸收，促进钠和氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少。但氯沙坦也有保钾作用，因此两者合用易引起高血钾。

    建议用药：氯沙坦（50 mg，qd）+氢氯噻嗪（双氢克尿噻，12.5 mg，bid）。

    理由：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）通过与靶器官的血管紧张素1型受体（AT1）结合引起血管收缩、去甲肾上腺素释放、醛固酮分泌等效应，使血压增高。氯沙坦能阻断AngⅡ与AT1结合，抑制上述反应，使血管扩张。

    氢氯噻嗪是一种中效利尿药，作用于肾小管髓袢升支皮质部，抑制对氯离子、钠离子的再吸收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增加，因血容量的减少而激活肾素- 血管紧张素-醛固酮系统，其结果是血浆肾素活性增加，醛固酮和AngⅡ的水平也上升，这有利于氯沙坦更好地发挥作用。

    此外，氯沙坦抑制尿酸重吸收，可弥补氢氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。氯沙坦的保钾作用可与氢氯噻嗪的排钾作用相抵消。因此，氯沙坦与氢氯噻嗪的搭配是合理的。