阿司匹林一级预防共识（讨论稿）

    《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》制订专家委员会

    为进一步推动我国动脉粥样硬化性疾病一级预防工作的进展，由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》共同发起，多学科参与的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》项目于2009年4月12日正式启动。6月12日，专家组进行了第二次讨论，进一步完善了该共识讨论稿。此次摘选阿司匹林一级预防的章节，供大家讨论完善。

    阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效益已经在6项大规模随机临床试验中得到证实1-6，包括英国医师研究（BDT）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）。前5项试验的纳入人群以男性为主，除BDT外，其他四项试验均显示阿司匹林有益于心血管疾病的一级预防，特别是能显著降低心肌梗死危险。WHS结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是能显著减少缺血性脑卒中。

    对全部6项一级预防试验的资料进行汇总分析7，证实阿司匹林的效益存在性别差异：在51342名妇女中，阿司匹林治疗使主要心血管事件（脑卒中、心肌梗死或心血管病死亡）减少12%（P=0.03），脑卒中减少17%（P=0.02），缺血性脑卒中减少24%（P=0.008），出血性脑卒中增加7%（P=0.89），心肌梗死增加1%（P=0.95），心血管病死亡率降低10%（P=0.56），总死亡率降低6%（P=0.62），出血事件增加68%（P=0.01）；在44114名男性中，阿司匹林使主要心血管事件减少14%（P=0.01），脑卒中增加13%（P=0.14），出血性脑卒中增加69%（P=0.03），心肌梗死减少32%（P=0.001），心血管病死亡率降低1%（P=0.87），总死亡率降低7%（P=0.15），出血事件增加72%（P<0.001）。这些结果表明，使用阿司匹林进行一级预防能显著减少人群的主要心血管事件，其中男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。

    阿司匹林的心血管保护效益为什么存在性别差异，有以下几种可能的解释：①阿司匹林的代谢过程有性别差异，在女性中阿司匹林药理作用相对较弱；②脑卒中和心肌梗死的发生率有性别差异，女性脑卒中发生率高于心肌梗死，男性则相反；③阿司匹林抵抗的发生率有性别差异，女性高于男性。

    除BDT外，其他5项试验均显示阿司匹林伴随着显著增高的出血风险，这种风险没有性别差异：最常见的大出血部位是胃肠道，最常见的小出血类型是鼻衄和碰撞后容易发生皮下出血，出血性脑卒中的风险亦增高。因此，阿司匹林用于一级预防能显著减少心血管事件，但也显著增加出血风险，只有在获益-风险比合理的人群中，才能推荐长期使用阿司匹林。

    获益-风险比主要取决于人群的心血管危险程度，即该人群在今后若干年内发生主要心血管事件的概率。2002年美国预防署特别工作组（USPSTF）发表阿司匹林用于心血管病一级预防的声明8，指出对于5年内发生冠心病事件危险≥3%的患者，使用阿司匹林有合理的获益-风险比。40岁以上男性、绝经后妇女以及有冠心病危险因素如高血压、糖尿病或吸烟的年轻人，可考虑阿司匹林治疗。其他指南也推荐阿司匹林用于心血管病一级预防。例如美国心脏学会在心血管病和脑卒中一级预防指南中指出9，高危患者、特别是10年冠心病事件危险≥10%的患者，应使用阿司匹林75~160 mg/d。欧洲2007年版高血压指南提出10，高危和极高危的高血压患者在血压得到有效控制后，可使用阿司匹林75~100 mg/d。美国糖尿病学会认为11，对于心血管病危险增高的1型或2型糖尿病患者（年龄>40岁或伴有其他危险因素，如心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿），应采用阿司匹林进行一级预防（75~162 mg/d）。美国胸科医师学会的抗栓和溶栓治疗指南推荐，阿司匹林用于10年心血管病事件危险>10%的中、高危患者12，剂量75~100 mg/d，不需加用氯吡格雷。

    USPSTF最近修订了阿司匹林用于心血管病一级预防的推荐内容：①45~79岁的男性，在降低心肌梗死的益处超过增加胃肠道出血的风险时，推荐使用阿司匹林；②55~79岁的妇女，在降低缺血性脑卒中的益处超过增加胃肠道出血的风险时，推荐使用阿司匹林；③在80岁以上老年人群中，现有资料不足以评价阿司匹林用于一级预防的效益与风险；④不推荐55岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死。
    表1 阿司匹林获益超过胃肠道出血风险的危险水平

    评估获益-风险比时，必须考虑患者的10年冠心病危险和年龄（表1）。对于获益与风险接近的患者，应通过协商决定是否使用阿司匹林。当预期获益远超过风险时，阿司匹林的推荐力度增强13。

     （参考文献备索）

    

    阿司匹林应用共识推荐

    建议阿司匹林75~100 mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：

    1>45~79岁男性，10年冠心病危险≥4%~12%、没有胃肠道出血的高危因素。

    2>55~79岁女性，10年脑卒中危险≥3%~11%、没有胃肠道出血的高危因素。

    3>糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。

    4>患高血压，但血压基本控制（<150/90 mm Hg），同时有下列情况之一者：①年龄50岁以上；②有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。

    5>合并下述3项及以上危险因素的患者14：①血脂异常，②吸烟，③肥胖，④50岁以上，⑤早发心血管病家族史。

    6>其他10年心脑血管疾病事件危险≥10%的中、高危患者。

    7>30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。

    8>80岁以上老人胃肠道出血风险明显增高，阿司匹林应慎用。

    

    链接 阿司匹林一级预防指南荟萃

     美国高血压学会（ASH）2008年指南

     对于高血压和糖尿病患者，一般都应该使用阿司匹林（剂量75~162 mg/d）抗血小板治疗。

     欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）2007年指南

     高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心肌梗死降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林。

    美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第七次报告（JNC7）指南

     血压得到控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。

     中国高血压防治2005年指南

     小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险≥20%的高血压患者有益。

     美国糖尿病学会（ADA）2009年指南

     1型或2型糖尿病患者伴有以下任何1项高危因素者，应使用阿司匹林（75~162 mg/d）一级预防心血管疾病风险：年龄大于40岁、有心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常以及蛋白尿。

     中国2型糖尿病2007年指南

     心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何1项危险因素者，应用阿司匹林75~162 mg/d作为一级预防措施：年龄>40岁、吸烟、血脂异常、高血压 （130/80 mmHg）、心血管疾病家族史、微量或明显蛋白尿。

     30~40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。

    美国胸科医师学会第8版抗栓和溶栓（ACCP8）指南

     对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予75~100 mg/d阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或维生素K拮抗剂（VKA）治疗（推荐等级ⅠA）。

     美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA） 2006年脑梗死一级预防指南

     获益大于风险的患者（10年心脑血管事件风险≥6%~10%），推荐长期使用阿司匹林75~100 mg/d预防心脑血管事件（包括但不仅限于卒中）（推荐等级ⅠA）。

     无症状颈动脉狭窄的患者，若无禁忌推荐应用阿司匹林（推荐等级ⅠB）。

    美国预防署特别工作组（USPSTF）2009年指南（见共识正文）

    

    《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》制订专家委员会名单（按姓氏拼音排列）

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    苏本利 吴书林 项美香 徐 标 严晓伟 杨天伦 杨新春 杨延宗 游苏宁

    于 波 张纪蔚 张 薇 张 茁 赵 冬 赵纪春 赵 渝 郑 杨 周玉杰