★学术争鸣－第22期ADR信息通报
时间:2009-06-07 20:15:15
发布/来源：基层药师的困惑
22期ADR通报出来了，出发点是好的，为保障公众的安全用药起到重要作用。但此文件存在一些可商榷之处。
商榷之一：“在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，与左氧氟沙星注射剂相关的严重病例报告在喹诺酮类品种中较为突出”－－－－许多药师对“较为突出”四个字感到科学性不够，认为最好提供数据，例如百分率之比较（多少人群中发生几例），环丙沙星、莫西沙星、帕珠沙星、左氧氟沙星、依诺沙星等。这样才能让人信服。最好能有国外数据比较。这么一棍下去，有很多不良影响。像他汀类药物的肌病风险，西立伐他汀明显高于其他他汀，FDA把具体数据公布，大家就很信服。
商榷之二：“各系统不良反应/事件表现如下：……”这些说明书中均有。“左氧氟沙星注射剂病例报告中，过敏反应问题较为突出, 临床主要表现为：过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难、多形性红斑型药疹、喉水肿等”－－－这样的表达会引起老百姓和基层医务人员的恐慌，应该提供一个数据，过敏反应发生率大概多少。实际上，氟喹诺酮类均可能引起过敏，且有交叉过敏现象。
商榷之三：“在第三部分不合理用药分析”中，药物相互作用部分：这个病例不太可能是左氧氟沙星与氨茶碱相互作用引起。国际公认，依诺沙星、环丙沙星和诺氟沙星对CYP1A2有抑制作用，可抑制茶碱的代谢清除，引起茶碱血药浓度增加。但氟喹诺酮类的化学结构与相互作用风险密切相关。公认氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等反而是相互作用风险小的替代药品。所有的氟喹诺酮类药物说明书中均有提及与茶碱的相互作用，这因为说明书的文字一般比较保守。再说，说明书上所有的氟喹诺酮类均提及，为什么只提左氧氟沙星？还有就算左氧氟沙星与茶碱可发生代谢环节的相互作用，那么这个案例也不可能是它们的相互作用所造成的不良临床事件。因为代谢性相互作用的发生是一个等级效应过程。不是说发生就发生的。与抑制剂的半衰期、P450的半衰期有关。不可能左氧氟沙星与氨茶碱盐水挂完后马上发生代谢性相互作用了（详见《药物代谢学》、《临床药物代谢动力学》及WJG,2007)
商榷之四：儿童用药问题。左氧氟沙星用于18岁以下人群，这不是左氧氟沙星药品的错，是选用药品错误、使用药品错误，属于用药失误（ME），不是ADR。没有必要拎出来谈这个问题，只会激化患者与医务人员的矛盾。与“警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应”标题不符合。
商榷之五：“多种抗菌药物联合应用。《抗菌药物临床应用指导原则》指出抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。在国家中心数据库明确标注联合用药的病例中，有15%以上病例联合应用头孢曲松钠、阿奇霉素、青霉素等广谱抗菌药物”－－－－－犯了低级错误。阿奇霉素与青霉素属于窄谱抗菌药，怎么变成广谱抗菌药了呢？很多基层药师非常诧异这些药理学知识错误。阿奇霉素等大环内酯类抗菌药与氟喹诺酮类抗菌药联用，对于某些难治感染是有利的，不仅抗菌谱拓宽，而且阿奇霉素可破坏生物被膜，有利于氟喹诺酮类药物进入细菌内部，有协同作用（有充分的文献报道）。
商榷之六：“相关建议”部分，许多基层药师反映，“所有这些大家均知道，药品说明书中均有，缺乏新意”。
商榷之七：“国家中心数据库中左氧氟沙星注射剂严重病例报告分析显示，该产品存在临床不合理使用现象，且部分不合理用药问题已成为引起严重不良事件的主要因素”－－总感觉措辞有点不当。激化医患矛盾。
商榷之八：这个文件的阅读对象是谁？是患者、医务人员？要是医务人员，完全可以内部通告，这样可以减少矛盾。大家感到困惑。
商榷之九：38号令将环丙沙星列为泌尿系统手术围手术期预防用药，没有将同是“非限制使用”、耐药性相似的抗菌药左氧氟沙星列入。结合这个22期ADR信息通报，大家困惑，左氧氟沙星未列入是否真的是它ADR很突出有关？环丙沙星的综合素质比它好？
不少基层药师的感受：似乎有更重要、临床意义更大的ADR信息有待国家层面发布，像左氧氟沙星不良反应问题，药品说明书中均讲到，不是新的ADR，似乎没有必要大张旗鼓。有些信息在我们卫生系统内部传播即可，有些信息需要向公众公布。
我们的目标只有一个：保证公众用药安全，但要注意方式方法。方方面面要平衡。
商榷之一：“在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，与左氧氟沙星注射剂相关的严重病例报告在喹诺酮类品种中较为突出”－－－－许多药师对“较为突出”四个字感到科学性不够，认为最好提供数据，例如百分率之比较（多少人群中发生几例），环丙沙星、莫西沙星、帕珠沙星、左氧氟沙星、依诺沙星等。这样才能让人信服。最好能有国外数据比较。这么一棍下去，有很多不良影响。像他汀类药物的肌病风险，西立伐他汀明显高于其他他汀，FDA把具体数据公布，大家就很信服。
商榷之二：“各系统不良反应/事件表现如下：……”这些说明书中均有。“左氧氟沙星注射剂病例报告中，过敏反应问题较为突出, 临床主要表现为：过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难、多形性红斑型药疹、喉水肿等”－－－这样的表达会引起老百姓和基层医务人员的恐慌，应该提供一个数据，过敏反应发生率大概多少。实际上，氟喹诺酮类均可能引起过敏，且有交叉过敏现象。
商榷之三：“在第三部分不合理用药分析”中，药物相互作用部分：这个病例不太可能是左氧氟沙星与氨茶碱相互作用引起。国际公认，依诺沙星、环丙沙星和诺氟沙星对CYP1A2有抑制作用，可抑制茶碱的代谢清除，引起茶碱血药浓度增加。但氟喹诺酮类的化学结构与相互作用风险密切相关。公认氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等反而是相互作用风险小的替代药品。所有的氟喹诺酮类药物说明书中均有提及与茶碱的相互作用，这因为说明书的文字一般比较保守。再说，说明书上所有的氟喹诺酮类均提及，为什么只提左氧氟沙星？还有就算左氧氟沙星与茶碱可发生代谢环节的相互作用，那么这个案例也不可能是它们的相互作用所造成的不良临床事件。因为代谢性相互作用的发生是一个等级效应过程。不是说发生就发生的。与抑制剂的半衰期、P450的半衰期有关。不可能左氧氟沙星与氨茶碱盐水挂完后马上发生代谢性相互作用了（详见《药物代谢学》、《临床药物代谢动力学》及WJG,2007)
商榷之四：儿童用药问题。左氧氟沙星用于18岁以下人群，这不是左氧氟沙星药品的错，是选用药品错误、使用药品错误，属于用药失误（ME），不是ADR。没有必要拎出来谈这个问题，只会激化患者与医务人员的矛盾。与“警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应”标题不符合。
商榷之五：“多种抗菌药物联合应用。《抗菌药物临床应用指导原则》指出抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。在国家中心数据库明确标注联合用药的病例中，有15%以上病例联合应用头孢曲松钠、阿奇霉素、青霉素等广谱抗菌药物”－－－－－犯了低级错误。阿奇霉素与青霉素属于窄谱抗菌药，怎么变成广谱抗菌药了呢？很多基层药师非常诧异这些药理学知识错误。阿奇霉素等大环内酯类抗菌药与氟喹诺酮类抗菌药联用，对于某些难治感染是有利的，不仅抗菌谱拓宽，而且阿奇霉素可破坏生物被膜，有利于氟喹诺酮类药物进入细菌内部，有协同作用（有充分的文献报道）。
商榷之六：“相关建议”部分，许多基层药师反映，“所有这些大家均知道，药品说明书中均有，缺乏新意”。
商榷之七：“国家中心数据库中左氧氟沙星注射剂严重病例报告分析显示，该产品存在临床不合理使用现象，且部分不合理用药问题已成为引起严重不良事件的主要因素”－－总感觉措辞有点不当。激化医患矛盾。
商榷之八：这个文件的阅读对象是谁？是患者、医务人员？要是医务人员，完全可以内部通告，这样可以减少矛盾。大家感到困惑。
商榷之九：38号令将环丙沙星列为泌尿系统手术围手术期预防用药，没有将同是“非限制使用”、耐药性相似的抗菌药左氧氟沙星列入。结合这个22期ADR信息通报，大家困惑，左氧氟沙星未列入是否真的是它ADR很突出有关？环丙沙星的综合素质比它好？
不少基层药师的感受：似乎有更重要、临床意义更大的ADR信息有待国家层面发布，像左氧氟沙星不良反应问题，药品说明书中均讲到，不是新的ADR，似乎没有必要大张旗鼓。有些信息在我们卫生系统内部传播即可，有些信息需要向公众公布。
我们的目标只有一个：保证公众用药安全，但要注意方式方法。方方面面要平衡。
