在我国糖尿病临床治疗中，许多2型糖尿病患者经过长期的口服降糖药物治疗后，血糖水平依然不能达标，甚至在应用了胰岛素后，血糖水平还是不能得到控制。这让许多人感到不解和困惑。ORBIT研究的结果，让人们看到了我国2型糖尿病治疗上的不足，这些不足正是造成我国2型糖尿病治疗效果不理想的主要原因。在ORBIT研究结果发布会上，该研究主要负责人、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授，中南大学湘雅二医院内分泌研究所所长周智广教授等对该研究结果进行了解读，并对我国2型糖尿病患者临床使用基础胰岛素的现状、效果和安全性进行了分析，对基础胰岛素在临床中使用的问题及解决方案进行了深入探讨。

    起始应用偏晚 剂量调整不积极

    ORBIT研究启动于2011年，旨在评估基础胰岛素在我国临床中的使用情况——经口服降糖药物控制不佳的2型糖尿病患者接受基础胰岛素治疗6个月后的疗效和安全性。研究涉及全国209家二级及三级医院，相继对19894名2型糖尿病入组患者进行了为期6个月的随访。

    周智广教授介绍，ORBIT研究发现，在入组研究的口服降糖药（OAD）治疗失效、糖化血红蛋白（HbA1c）>7%的2型糖尿病患者中，起始基础胰岛素治疗前，半数以上患者HbA1c值大于9%（9.6±2.0%），空腹血糖（FPG）值达11.7±4.0mmol/L ，三成以上患者伴有至少一种并发症；患者基础胰岛素的平均起始剂量为0.18±0.07 IU/kg·d，起始基础胰岛素治疗6个月，基础胰岛素剂量仅增加0.034 IU/kg·d ；起始基础胰岛素治疗后，约40%的患者在过去3个月未进行胰岛素剂量调整，甚至在血糖控制不佳（HbA1c≥7%）的患者中，也有约1/3的患者在过去3个月未进行胰岛素剂量调整；起始基础胰岛素治疗6个月，患者HbA1c下降2.1%，FPG下降3.8mmol/L；起始基础胰岛素治疗前，患者使用较多的4种口服抗糖尿病药物分别是：二甲双胍、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂和格列奈类；起始基础胰岛素治疗前，绝大多数患者接受1~2种OAD治疗；起始基础胰岛素治疗后，使用二甲双胍、磺脲类的患者比例有所下降，而使用α-糖苷酶抑制剂、格列奈类的患者比例有所增加；不同基础胰岛素起始治疗方案中，70.1%的患者使用基础胰岛素联合多种口服抗糖尿病药物（OADs）方案；起始基础胰岛素治疗的患者中，84%的患者起始长效胰岛素类似物治疗；与中效胰岛素（NPH）相比，长效胰岛素类似物治疗的HbA1c降幅更大；甘精胰岛素治疗的轻度低血糖发生风险低于NPH和地特胰岛素；起始基础胰岛素治疗未带来低血糖风险的明显增加。

    同时，ORBIT研究结果还显示，接受基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者体重变化不明显。以基础胰岛素起始的治疗，可获得更好的临床结局。

    第四军医大学西京医院内分泌代谢科主任姬秋和教授总结道：“ORBIT研究结果提示我国2型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗时机偏晚，并且使用胰岛素治疗时剂量调整不充分。而之前的多项研究均提示，HbA1c、FPG随着基础胰岛素剂量的不断调整而逐步改善，说明基础胰岛素的疗效与其剂量优化密不可分。”

    遵循治疗原则 强调规范用药

    “β细胞功能衰减是糖尿病进展的决定性因素。随着病程延长，OAD对血糖控制作用越来越弱，而临床普遍存在的胰岛素使用延迟，导致患者HbA1c水平持续升高。” 纪立农教授在阐述ORBIT研究的重要意义时指出，观察性研究是一种在实际临床环境中描述药物效果的研究手段，不仅可以和随机对照研究相互补充，还可以对随机对照研究的结果进行进一步验证或支持，并对药物在临床应用的安全性做出进一步评价，共同为循证医学提供有价值的证据。纪立农教授强调，国内外相关指南主要推荐基础胰岛素作为2型糖尿病起始胰岛素治疗的选择，尽早起始基础胰岛素治疗，有利于患者HbA1c水平达标。

    在对ORBIT研究中患者基线特征进行分析后，姬秋和教授也表示，研究结果显示，在基线血糖水平相对较低、病程短、经较少种类口服降糖药治疗的患者中及时起始基础胰岛素治疗，患者HbA1c、FPG达标率将更高，且不增加治疗费用。这一研究结果与以往循证研究观点一致：糖尿病病程越短、HbA1c水平相对较低的患者起始胰岛素治疗的血糖达标率越高，口服1~2种降糖药的患者在HbA1c仍大于7.0%时即应考虑起始胰岛素治疗。同时，该研究结果也暴露出2型糖尿病治疗中的起始胰岛素治疗偏晚、剂量调整不积极与医疗资源有限、血糖监测不足、患者难以在基层医疗机构接受到及时、适合的胰岛素治疗、医患存在临床惰性有关。“虽然广大内分泌专科医生对于基础胰岛素的应用已经普遍知晓，但我国地域广，不同地区间诊疗水平差距大，部分地区内分泌科医生，特别是全科医生对于糖尿病的诊疗水平仍亟待提升。应不断加深临床对相关指南及共识的理解，参照流程和应用标准，进行个体化实践；对2型糖尿病患者进行适时、积极、规范的胰岛素应用，帮助患者在关键治疗期获得积极治疗，并进一步提升糖尿病综合管理能力。”这是哈尔滨医科大学附属第二医院糖尿病医院院长李强教授针对研究中发现的问题提出的改进建议。

    考虑到2型糖尿病是一种慢性终身性疾病，纪立农教授认为，患者在糖尿病管理中扮演着重要角色。他强调，“基础胰岛素治疗由于血糖监测方案简单、患者可以自行调整胰岛素剂量，因此患者参与血糖管理具有独特优势。”

    上述专家在对该研究结果的解读中均强调了基础胰岛素治疗应遵循规范化的策略，即设定合理的血糖目标、标准的起始治疗剂量、积极的剂量调整。

    设定血糖控制目标动态调整胰岛素剂量

    专家观点

    设定血糖控制目标 动态调整胰岛素剂量

    起始基础胰岛素治疗之后的剂量调整是全球性的难题。在美国、英国主要是由注册护士引导患者进行剂量调整。还有一种模式，即教会患者在家中根据血糖监测的情况来调整胰岛素剂量。如果没有全面了解患者血糖变化的情况，就不能对患者做出充分和合适的剂量调整建议。

    胰岛素的剂量调整基本上是动态的，如果一个月调整一次很难做到调整到位，所以主要的模式还是要先定一个血糖控制目标。比如基础胰岛素用甘精胰岛素（用这个胰岛素很少发生低血糖，且作用时间比较长），如果将非老年的、无严重并发症的、预期寿命比较长的患者空腹血糖目标定在4.4~6.1mmol/L，那么低于4.4mmol/L就要减少剂量，高于6.1mmol/L就要增加剂量。另外，基础胰岛素基本上是在晚上睡前注射，可根据第二天空腹血糖的水平来调整基础胰岛素的剂量。一般来讲不是监测到一次血糖不达标就要调整胰岛素剂量，而是根据两到三天血糖平均水平进行剂量调整。