至去年10月，美国医疗保险不再为某些在其看来应当能够“合理预防”的医疗差错买单。这类事件的名单不断增加，人们对于美国卫生保健的含意也愈发担心。

患者安全倡导人苏·谢里丹经过一番艰难的经历领教了医院的差错。她回想起1995年她新生的儿子是如何因为医院未进行“十美元”的验血而患上脑损伤的，验血本来能够发现新生儿黄疸的。2002年，她的丈夫在医院未向其发出癌症诊断结论后死亡。这些都是非常低级的错误。这些事情的发生并不是因为人们处于紧急情况下或因为情况复杂。换句话说，这些是原本绝不应该发生的错误。

自2008年10月起，美国医疗保险这一美国政府管理之下的向65岁及以上人群提供医疗保险的社会保险方案，停止为医院这类错误的具体事件买单。通过咨询各利益相关方并听取经过法律授权的美国非营利组织国家质量论坛（该论坛聚集了一批关注卫生保健范围下计量问题的群众）的建议，联邦医疗及医助服务中心（CMS）起草了一份“可合理预防的”差错的名单，名为“绝不应发生之事件”。“可以合理预防的事件”在数量上还不甚明确，该法规也没有明确指出是以哪一项联邦医疗及医助服务中心的政策为依据。

名单中特别列出了重大错误，如弄错实施手术的对象或器官或将手术器械遗留在患者体内，同时也包含一些纠纷，如严重的褥疮以及由于患者跌落而导致的某些伤害。世界卫生组织（WHO）患者安全方案战略计划的领导者爱德华·凯利博士指出，“绝不应发生之事件”的概念得到美国工商业界的热烈支持，并也被积极参与世界卫生组织患者安全报告和实践学习社区的几个欧洲国家所采用。对于谢里丹来说，该动议就改善患者安全来说是有意义的，但她表示同意时的措辞有所不同。“作为一个寡妇和一个因医疗差错而残疾的男孩的母亲，很难理解医院会因为这类明显的忽视指导方针和沟通程序的行为而获得赔偿。另一方面，我也理解不为“绝不应发生之事件”买单可能带来的长期的负面影响。因此，这件事需要仔细地考虑。”

美国加州大学旧金山医学中心的医疗服务主管罗伯特·沃切特博士也认为这一概念应当进行仔细的考察，特别是合理可预防性问题。“最初，“绝不应发生之事件”的措辞出自国家质量论坛的评论，指的是像锯错腿或在患者肚子里遗留一块海绵等这类事件”，他说，“这些事绝不应该发生，这是不言自明的。但“绝不应发生之事件”的名单却扩大到目前的包含严重的褥疮等这类事件。然而我们是否真地知道如何100%地预防褥疮呢？不，我们并不知道”。 位于巴尔的摩的美国约翰？霍普金斯医院重症护理专家彼得·普罗诺佛斯特持相同意见。某些纠纷，像在手术后将物品遗留在患者体内，是一目了然的。但也有一些情况，像空气栓塞和压力性溃疡（褥疮），并不是这么清楚直接。

在这种情况下，人们可能会认为，区别可预防事件与不可预防事件的公正裁决是该政策的关键部分。事实上，并非如此。从患者同意入院开始，便填写一份表格，注明某些情况的存在或缺乏，其中就包括压力性溃疡。这些表格都有编码。只是由于并没有一个病例一个病例地的进行评价，因而无法体现细微差别（例如：患者98岁，患者过度肥胖）。联邦医疗及医助服务中心已经努力地改善编码，例如，已允许核查的医生选择依赖“不知道”来作为回答，但编码的表格仍然是一种率直的工具。事实是，联邦医疗及医助服务中心要处理多得多的投诉，因而无法各个审核。在患者出院时要填写另一个表格。如果在出院时出现在入院时未提及的晚期褥疮，则美国医疗保险会扣留该并发症产生的费用。

通过扣留现金，美国医疗保险希望传达一个信息，就是：“整顿”。据一家医学协会在1999年实施的研究表明，每年美国由于医疗差错而死亡的案例达到98,000起之多。联邦医疗及医助服务中心想要减少这一数量，同时为纳税人省钱，但省下的数目并不大，在美国医疗保险1200亿美元的医院预算总计中估计只占2000万美元。

但这是否奏效？据沃切特所说，自从2008年10月以来，他的员工在检查入院患者时极其警觉。医院现在也雇用了临床护理专家，在病房中来回监视患者的皮肤状况，试图防止褥疮的发生。“人们会说，哦，这是好事，但这也可能妨碍我们去执行一些更为重要的任务”，沃切特说。同时还发现有些不公正的情况。“听我说，我是一家医院，我正确地做每一件事，包括认真地为病人翻身，然而，病人还是发生了褥疮。如果突然间不再向我支付我在以前能够获得的5000美元，我会感觉不公平”，他说。这不仅仅是伤害感情的问题。普罗诺佛斯特说：“不为那些事实上无法预防的纠纷买单可能会减少患者发生这些纠纷风险的机会。但那些褥疮、深静脉血栓和传染病发生风险较高的，例如肥胖患者，则有可能被拒绝入院”。

而且，病房里的情形可能会发生变化。如何应对患者掉床便是一个适当的例证。对于沃切特来说，尽管预防患者跌落很显然是一个有充分依据的目标，但将经济处罚与这类事件的发生相挂钩实在是一个错误。“我们能够100%预防病人掉床的唯一办法就是将病人绑在床上”，他开玩笑说。但他更为严肃地说，尽管没有人会将“琼斯女士”绑在她的床上，但他们可能更倾向于阻止她起床。“因而，琼斯可能最终可能需要在医院住上更久的时间，恢复地更慢，花费医疗保险更多的费用”，沃切特说，“可能发生深静脉血栓（DVT）的风险还会更大。”

联邦医疗及医助服务中心的发言人埃伦·格里菲思强调说，联邦医疗及医助服务中心有关跌落的规定是基于广泛咨询的基础之上，但同时也指出今年春天将对此重新审核。“联邦医疗及医助服务中心将始终欢迎各方相关人士特别是能够提供硬数据支持其评论的人士发表意见”，她说，同时还提到联邦医疗及医助服务中心承诺会致力于该政策，其中包括“精心制订政策使其适当，以避免对患者带来预期以外的后果，并将医院的不当负担降低到最小”。 联邦医疗及医助服务中心准备修改该规定，这可以通过其对于压力性溃疡方面所强调的重心的转变而得以证实。原规定包含所有这类溃疡。在重新审核问题之后，联邦医疗及医助服务中心将此规定限制于III期和IV期溃疡以及包含皮下组织在内的严重的身体损伤。

普罗诺佛斯特，在世界卫生组织患者安全方案中负责查看在未来两年内“绝不应发生之事件”是否代表各国可能的共同工作的领域，他认为，无论人们辩论支持还是反对，这一政策都只有经过细致的测试才可以采用。“事情绝对不可能完美”， 普罗诺佛斯特说，“但如何准确计量以及我们能够在怎样的程度上进行预防，应当透明化”。世界卫生组织的凯利也表示相同看法，他说：“途径应当是指导或测试当前核心名单以外的新措施。”

而且，超越医生的不满，此外还有一些问题隐隐出现。普罗诺佛斯特担心医院会被诱使欺骗以避免处罚——未能诊断出在住院期间发生的状况，或当病人出院时对情况隐瞒不报。沃切特警告说，甚至很快就要出现更大的乌云。“我想如果你是一个私人保险公司，在向你的股东回报收益时，你发现这一政策扶持的倡议上说我们不会为这种坏事买单，那么，你会记住”，沃切特说，同时表示“你并不需要过于耍手段以致于不能说保险公司会关注这件事，来看看怎样才能提高它们的底线，并将此称为患者安全。事实上我认为这是不可避免的”。