患者很少“无痛呻吟”

　　记者：关于疼痛，是不是至今也没有一个很好的定义？目前比较能为大家普遍接受的定义是什么？

　　刘端祺：多年以来，人们一直试图为疼痛下一个完整的、科学的定义。随着对疼痛的认识和对疼痛机制研究的深化，疼痛的定义也在不断发生改变。目前，学界比较接受的疼痛定义是1979年国际疼痛学会提出的。这个定义的主要内容是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。这个定义强调：疼痛是一个人的主观感受，而不仅仅是一种简单的生理应答。

　　记者：由此看来，患者的疼痛与否全靠其本人的主诉了？

　　刘端祺：是的。既然疼痛是一种个人的主观感受，我们必须尊重、相信患者的主诉，患者说痛就是痛，说有多痛就有多痛。这是一个关于疼痛认知的重要前提，也是医学模式转变后在疼痛领域以人为本的精神体现。

　　记者：但是，患者的叙述有时不准确、不真实。

　　刘端祺：患者的主诉常常随着个人情绪、心境、生理状况发生变化，不同社会经历和文化宗教背景的人有不同的心理特征、生活工作习惯和对个人与自然环境关系的不同认知，这都给我们准确判断疼痛带来困难。个别夸大疼痛的人确实存在，但是必须看到，经过医护人员耐心的解释和培训，绝大多数患者最终能够理解并准确描述自己的疼痛情况。经验证明，在一个宽松和谐的大社会环境中，无痛呻吟的人极少，在癌症患者中几乎没有。医护人员应当时刻警惕的是，在你认为“诈痛”的人中，很可能存在患有重大隐患的个体，医生的职责首先是识别和救治。动辄怀疑患者“诈痛”是作为一个医生的大忌，如因此贻误病情是不可原谅的。总之，在疼痛问题上，“宁可信其有，不可信其无”的认识利大于弊。其实，这也是疼痛诊断不同于其他疾病和症状之处，它毕竟不是一个单纯的生物现象，要考虑到社会及心理因素。

　　要给有需要的患者充分镇痛

　　记者：有的人利用医生的这种“放任”骗取麻醉药品，形成流弊怎么办？

　　刘端祺：这不是放任，而是履行职责。医生的首要职责是解除患者的疼痛，我们承担的是专业人士对患者个体实施专业救治的特殊责任。医生是代表社会承担止痛任务的主体。我们应当充分利用自己的医学知识，根据患者的病情，在政策允许的范围内尽快为疼痛患者充分解除疼痛。现在的主要倾向是，许多医生和卫生管理者的认识和分工错位，在患者需要用强阿片类药物时医生却不敢开处方，怕负责任，因而无作为、少作为。我国是世界上对麻醉品处方和使用管理最严格的国家之一；也是100多个有统计的国家中，麻醉品人均使用量最低、用药结构最不合理的几个国家之一。尽管在医药界有极个别人因为麻醉品走上贩毒的犯罪道路，但总体看来，从医疗领域流失的麻醉品比例很低，我们不能因噎废食。

　　记者：看起来，如何处理好“管得严，用得上”的关系，确实是个大问题。

　　刘端祺：对，管是手段，用是目的。手段是为目的服务的。国家有关部门已经颁布了一系列政策法规，这些法规比较完备地体现了国际公认的使用麻醉性止痛药物实施癌症止痛的原则，是我们正确使用麻醉药品，处理好管、用关系的法律依据。

　　记者：这几年关于麻醉药的文件确实比较多，有的规定也在不断变化。

　　刘端祺：是的，总的看来是越来越规范了，越来越与国际大趋势接轨了。

　　记者：据了解，有的单位为了“保险”，又自行制定了一些“补充规定”。

　　刘端祺：这种现象还比较普遍。其实，这些“补充规定”很多都强调了“管”和“限”，而不是着眼于如何让患者最方便地拿到药物，得到最规范的治疗。如：提高处方权的门槛，减少麻醉药品的品种和用量，将阿片类药物改为非阿片类药物等。这些“土政策”无视疼痛患者要求止痛的权利，有悖于“让患者无痛”的初衷。

　　规范使用强阿片类药物很少致瘾

　　记者：广大群众，无论是医生还是患者，大家最担心的还是使用阿片类药物特别是强阿片类药物的成瘾问题。

　　刘端祺：所有麻醉性止痛药都有一个药物依赖的问题。但是，只有心理依赖才是我们所说的成瘾，即所谓“心瘾”。国外循证医学的证据证明，慢性重度疼痛的患者，凡正确使用阿片类药物者，即使用量大、时间长，也很少成瘾。疼痛学专家指出，癌症疼痛本身就是对成瘾的抑制因素。 

　　记者：但是，长期使用强阿片类止痛药物后出现虚弱、打哈欠、频繁找医护人员要止痛药物的病例还是能在临床上看到的。

　　刘端祺：这是药物身体依赖性表现出的戒断效应，也可见于许多其他非麻醉性药物。这些戒断症状可采用替代疗法或心理疗法彻底摆脱。在停用麻醉性止痛药时，应该逐步递减药量，直至完全停用。这种身体依赖性和以不择手段觅药为主要表现的心理依赖性，即成瘾性，在本质上是完全不同的。后者以追求一时的欣快感为目的，难以戒除。

　　记者：刚才您说的那句话听起来很奇怪，为什么疼痛患者用麻醉药物止痛不容易成瘾？

　　刘端祺：这是在实践中已有结论但是在理论上还没有完全搞清楚的问题。我们在给肿瘤患者止痛的过程中观察到，有的患者随着病情的好转，止痛药物的用量逐渐减少，直至完全停用也没有依赖性出现，更谈不到成瘾。有一个著名的例子，上个世纪六七十年代越战时期，美军对战伤者大量广泛地使用吗啡，却极少发现成瘾，倒是部队中非伤痛人员从黑市购买毒品吸毒造成了一批“瘾君子”。推测其原因，可能和用药人员用药的目的、追求的效果、用药的品种途径技巧和大脑皮层的优势兴奋灶的存在等都有关系。这个实例说明，疼痛，特别是剧烈疼痛，对麻醉性药物镇痛的成瘾性确实有一种抑制作用。当然，在使用止痛药物时，要根据“三阶梯止痛原则”规范用药，不能盲目。 

　　癌痛治疗重要的是转变观念

　　记者：您认为“三阶梯止痛原则”给镇痛带来哪些变化？

　　刘端祺：“三阶梯止痛原则”的主要内容是：按疼痛的不同程度“阶梯”选择治疗药物、尽量口服给药、按时给药、根据病情个体化给药，注意具体细节及时处理副作用。其中按时给药是指按照规定的间隔时间给药，每隔固定时间给药一次，无论给药当时患者是否疼痛发作，而不是等患者疼痛时才给药。这样既可保证疼痛连续缓解控制，又减少了止痛药物的用量和副作用。医学界传统观点是患者疼痛发作时才给药，而按时给药原则强调了给药的“预见性”，这是一个观念的“革命”。个体化给药是由于阿片类药物用于癌痛并没有统一的“标准剂量”，也没有所谓“极量”的限制。应该说，凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最少的剂量就是最佳剂量。

　　记者：听说对“三阶梯止痛”现在也有争论。

　　刘端祺：基本原则没有分歧，还是强调以人为本，充分止痛，根据患者病情按阶梯用药。但是，一切事物都要在实践中发展，三阶梯止痛原则同样需要在实践中不断丰富和发展。如：鉴于目前对中度疼痛患者使用可待因等弱阿片类药物效果较差的现象，有的医生认为不如使用吗啡、羟考酮控释片、芬太尼贴剂等缓慢释放的强阿片类药物效果确切，建议“淡化二阶梯”。另外，对10％~20%左右使用三阶梯原则止痛无效或者效果不好的患者，提出更多的治疗手段，提倡针对患者的神经精神症状，更广泛地使用抗抑郁、抗惊厥药物；对少数难治性疼痛主张采用介入、封闭、神经毁损等有创治疗。此外，三阶梯止痛原则原本是针对癌症患者的，但是20余年的实践证明它对非癌症疼痛的治疗也有指导意义，现在已经开始将其推广到重度良性持续性疼痛治疗之中。

　　记者：对癌症疼痛患者治疗要达到什么标准？ 

　　刘端祺：要让一个剧烈疼痛的患者完全不痛当然是我们的追求，但在实践中有一定难度。现阶段，我们要求医生对重度癌痛患者的止痛要做到三个“3”，即：入院后3天内将止痛药的剂量调到评分3分以下（此时患者可以入眠）；每天因为突然出现的爆发痛使用注射剂止痛不超过3次。然而，目前很多癌痛患者止痛达不到目的，疼痛治疗失败的原因有选用药物错误，不敢使用强阿片类“红处方”药物，即使使用了，剂量不够或者调整方法不对。癌痛治疗是医学上的一个大难题，值得下大力气解决，也需要政策和资金的支持，还特别需要观念的转变。

　　记者：近年来，对注射用麻醉类止痛药物的使用规定比过去更严格了。而在三阶梯止痛原则中几乎没有提及注射用药。

　　刘端祺：三阶梯止痛原则提倡口服给药，因为它简单方便，易于调整，符合人们的用药习惯，特别是控缓释剂型，不会在人体内形成瞬间高峰血药浓度，而瞬间高峰血药浓度恰恰是成瘾的药理学基础。注射用药易于被吸毒人员利用，特别是哌替啶（杜冷丁）在慢性疼痛，包括癌性疼痛，更不宜使用。我国已经明确规定，禁止将注射用麻醉药品带出医疗机构，而且对处方也做出了一张处方一次用量的限制。

　　记者：谢谢您对麻醉性止痛药的使用问题进行了详细解答，最后请您将上述涉及使用麻醉性药品止痛的观念问题简单概括一下。

　　刘端祺：在止痛问题上，必须体现“生物－心理－社会”的医学模式，以患者为中心，让患者在疾病的全过程中尽量不痛。对慢性重度疼痛患者，特别是癌症患者，应该把强阿片类药物作为止痛的首选药物，治疗成功的关键在于选择恰当的药品剂型、剂量，并掌握正确的用药技巧；三阶梯止痛原则虽然有待进一步补充和完善，但仍是我们应当遵循的基本原则。