临床路径的专业视角
时间:2010-01-06 19:56:28
发布/来源：健康报
卫生部日前决定，自今年12月起，用2年左右时间，在全国50家医院开展112个病种的临床路径管理试点工作。在决定出台的同时，临床路径这个专业性颇强的名词，被媒体赋予了很多理想化的解读。
比较典型的说法如“50家医院首推112种疾病同病同治”，“112种疾病诊疗‘模板’将改善医患关系”，“112种疾病临床治疗规范欲降低不合理费用”，“看病发张‘课程表’，步骤费用一目了然”，令公众一下子对临床路径充满了期待。
可一番采访下来，记者发现，临床路径并不如上面说的那么简单。
临床路径是带有时间标示的“路线图”
按照专业说法，临床路径就是对疾病治疗作出的标准化规范，临床路径管理则强调治疗内容和治疗流程的计划性。“通俗地说，临床路径就是一张带有时间标示的路线图，会告诉你在某种疾病的诊疗过程中需要做什么，又该遵照怎样的步骤。”北京大学第三医院副院长刘晓光说，临床路径的开展会让同类病人得到相同的治疗。对符合临床路径准入条件的患者，可以说从住院到出院，他们所要接受的各项医疗服务都已经有了详尽的安排。
刘晓光形象地将临床路径比作GPS导航系统：“导航系统设计的路线能够保证你从起点A到达终点B，当然未必是从A到B的最短距离。临床路径就是对患者从住院到出院所要接受的各项医疗服务作出详尽的安排，目的是让同类病人得到相同的治疗。”
卫生部医政司相关处室负责人表示，卫生部印发的临床路径由业内权威专家制定，代表着该病种诊疗的社会平均水平，是一个供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行的指导性框架。
同时，业内专家和路径制定者都不认为临床路径是一条不可逾越的“红线”，试点医院可根据自身管理能力和医疗水平对这一指导框架进行细化和调整，从而制定出具体依照实施的临床路径。
能否让患者一目了然
找到卫生部网站上发布的具体临床路径，经过一番认真研读，记者发现，作为一个患者，即使能看到某种疾病每天需要接受的诊疗和主要医嘱，也并不清楚这些步骤意味着什么。济宁医学院附属医院从今年开始，尝试制定了患者版的临床路径。
“今天住院，要注意的事情挺多！”
“明天就做手术，真快！”
“就要开始手术了！还要进行一些准备工作。”
“今天就可以吃饭了！下午就没有吊针了！”
“今天可以回家了！”
记者细读了济宁医学院附属医院腹腔镜胆囊切除术的患者版临床路径，发现其中每一天的开篇语的确令人耳目一新。
据该院副院长班博介绍，医生版临床路径的内容包括长期医嘱、临时医嘱、详细的白班夜班护理记录以及对每天治疗目标实现程度的评估。而在今年开始实施的患者版临床路径中，医嘱内容与医生版是一样的，增加的是当天医生、护士要为病人做的工作，以及患者每天的注意事项。
但有专业人士称，严格地说，患者版临床路径中增加的其实是通俗化告知内容，而不能称做临床路径了。那些无法通俗化的专业内容，患者依然很难正确理解，更不用说一目了然了。那么，在执行临床路径的动态过程中，一旦发生了时间表的提前或延迟，会不会因患者误读而引致纠纷呢？
（下转第2版）（上接第1版）
对此，班博表示，在这个信息公开的时代，不让患者了解临床路径的内容是不现实的。当患者把路径拿在手中时，对医务人员的医患沟通能力提出了更高的要求。“出现任何变动，我们都要在第一时间和患者说明原因，取得他们的同意和理解。”
刘晓光认为，患者没有必要将临床路径中涉及的专业问题一一弄懂，更不要只相信临床路径，不相信医生。刘晓光还担心医务人员为了规避医疗纠纷而唯临床路径是从，甚至达到“见病不见人”、只顾局部不看整体的程度。医患之间一旦缺少交流，关系就会愈发疏远。
但班博认为，正因为临床路径对医患沟通提出了更高的要求，因此，不必对临床路径实施后医患关系有更加悲观的认识。以临床路径对护理工作的要求为例，患者入院后，护士应告知病人详细的诊疗过程，解释可能发生的各种问题，使他们时时清楚自己正处于疾病治疗的哪个阶段。这样详尽的告知将有助于减少医疗纠纷的发生。
患者受益多少要看实际操作
四川省人民医院质量控制部部长张文远说，该院的实践表明，推行临床路径可以减少平均住院日。比如，该院推行临床路径后，髋关节置换术的平均住院日由25天下降到21.6天。据班博介绍，在实施与临床路径相结合的单病种付费后，济宁医学院附属医院腹腔镜胆囊切除的手术费、治疗费、检查费、药费等主要治疗费用均有所下降；医疗费用构成也发生了改变，手术费占总费用的比例从49.4%提高到59.1%，药费则从24.8%下降到8.1%。
虽然在临床实践中推行临床路径已经显示出积极的效应，但刘晓光认为，目前社会上对临床路径赋予了过高的期望值。事实上，临床路径的推广虽然会让同类病人在不同医院得到相同的治疗，在一定程度上缓解看病难，但并不意味着诊疗费用一定下降。在一些医院可能反而会导致诊疗费用上升。
有关这方面的问题，一位临床医生在自己的博客中举了例子。以胆总管结石内镜取石治疗为例，其所在医院的做法是：入院当天做血液基本检查和心电图，明确患者是否适合内镜治疗；第二天做治疗，术后予以正规输液治疗，观察1天~2天，患者于第3天~第4天出院。如果按照临床路径，入院第3天~第4天才能手术，第7天~第10天才能出院。这样一来，诊疗项目会相应增加，住院日会相应延长，由此必然引发医疗费用的增长。
对此，卫生部医政司相关处室负责人表示，实施临床路径管理将增加应有的诊疗项目，控制不合理的收费项目，最终使医疗费用趋于合理化。他提出，降低医疗费用并不是开展临床路径带来的必然结果。一些基层医院在规范化诊疗过程中，有可能增加一些诊疗项目，这就带来了医疗费用的增加。但是，这是保证医疗质量和诊疗规范化的必然代价。
业内人士则建议医保政策对纳入临床路径的诊疗项目给予相应的资金支持，以提高患者对临床路径的依从性。
临床路径试点要试些什么
事实上，临床路径还是一个正在成长中的新生儿。试点医院不仅需要检验和完善已经印发的40余种临床路径，还要在具体的医疗实践中，为没有成熟文本的试点病种探索路径。尽管专家对临床路径的引入还有不同看法，但对临床路径的试点却都抱有大致相同的期待，对试点中需要注意和亟待解决的问题也都有基本相同的看法。
刘晓光强调，制定和推广临床路径，关键是要符合国情。“如果不考虑不同地区、不同级别的医疗机构之间存在的差异制定临床路径，或将现有临床路径简单地推而广之，不仅会造成医疗资源的浪费，还可能增加患者的负担，令可以承受医疗费用的患者数量减少，最终导致基层医院逐渐失去持续发展的动力。”
张文远认为，临床路径作为医院质量管理的一项系统工程，需要医院内多部门相互配合。而医院的管理体系、医生习惯及患者认知的变化都有一个过程。所以，临床路径的实施和推广不可操之过急，必须循序渐进，分阶段、分步骤进行。
