《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》发布
时间:2009-06-07 20:49:04
发布/来源：中华医学会心血管病学分会
2009年3月24~25日，值《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》（下简称《共识》）正式发布之际，国内心血管领域专家高润霖、胡大一、黄峻、施仲伟、霍勇、吴学思、孙宁玲、方全、李勇等教授汇聚北京，对本《共识》进行了精辟的解读和讨论，阐明了β受体阻滞剂在国内临床应用的诸多误区，并对其临床应用价值做了明确阐述。
背景概述
β受体阻滞剂问世40多年来，已成为最主要的心血管病治疗药物之一。然而，在临床评价中对于其良好疗效和不良反应都存有争议，在我国临床实践中β受体阻滞剂的应用也很不充分。为了规范其在中国心血管临床实践中的正确应用，使其能更好地造福更多患者，中华医学会心血管病学分会常委会决定编写《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》，撰写组专家历经1年半时间、8次修改，最终形成本《共识》。
本《共识》依据国内外β受体阻滞剂临床应用的循证医学证据，借鉴了欧洲心脏病学会（ESC）2004年颁布的β受体阻滞剂专家共识，同时也纳入了我国的临床证据，充分考虑我国国情，集思广益、发挥所长，对β受体阻滞剂在冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭（心衰）等心血管疾病治疗中的临床应用进行了全面阐述。
重点解读
心衰--改善预后的常规药物
β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”，长期治疗可改善心功能，成为改变慢性心衰治疗模式的又一个里程碑。美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛是经大型临床研究证实的慢性心衰治疗药物。
对于慢性收缩性心衰，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级的病情稳定的患者以及处于阶段B、无症状性心衰或NYHA心功能Ⅰ级的患者，除有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身使用β受体阻滞剂。NYHA 心功能Ⅳ级的心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留且体重恒定）后，在专科医师指导下应用。使用时须注意不能擅自停药或加量。
应在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂治疗基础上加用β受体阻滞剂，起始治疗前后患者保持干体重，如有液体潴留，需先用利尿剂使患者转为干体重后再用。β受体阻滞剂治疗心衰的禁忌症为支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）。
关注点：
患者耐受剂量：《共识》强调以小剂量起始治疗，以缓慢的速度递增，尽量达到患者的最大耐受剂量，慢慢改善患者的心功能。清晨静息心率55～60次/分（不低于55次/分）为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之的指征。
冠心病--药物治疗的基石
β受体阻滞剂可以通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少。在急性心肌梗死（AMI）患者中可缩小梗死范围，降低猝死率，长期应用可改善预后，提高患者生存率。早期的两项大样本心肌梗死(MI)研究（ISIS-1和MIAMI）及其他几项重要研究均证实了上述益处。COMMIT/CCS-2试验（中国氯吡格雷与美托洛尔治疗心肌梗死研究）结果为β受体阻滞剂治疗中国冠心病患者提供了重要临床证据，揭示了静脉应用β受体阻滞剂的风险。
所有稳定性冠心病尤其是劳力型心绞痛患者均需应用β受体阻滞剂，伴陈旧性MI、心衰或高血压者应优先使用。首选β1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。
口服制剂适于所有无禁忌证的急性期患者，急性期后仍应长期使用。静脉制剂适用于较紧急或严重状况，如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。应用β受体阻滞剂前须评估患者有无禁忌证，如有心衰临床表现、低心排出量状态、较高心源性休克风险、Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞等。
关注点：
个体化：患者从小剂量开始用药（如1/4目标剂量），逐渐递增，若能耐受可渐加到目标剂量。以使静息心率降至理想水平（55～60次/分）为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整。
初始单药或联合一线用药
近来有荟萃分析（林和睦等）质疑甚至否定β受体阻滞剂的降压效益，并导致2006年《英国高血压指南》将其降级为第4线降压药物。但本《共识》指出，该荟萃分析有选择地收集和分析资料，其中大多数研究证据来自阿替洛尔的研究，其结论并不可靠。阿替洛尔虽然能够降压，但缺乏心血管保护作用，而其他β受体阻滞剂则获得了显著减少心血管事件的循证医学证据，例如MAPHY试验（美托洛尔高血压一级预防试验）。阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单地类推至其他β受体阻滞剂。
我国和2007年欧洲的高血压指南强调，包括β受体阻滞剂在内的5大类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药，单独使用或与其他药物联合使用。在同等程度降低血压的情况下，β受体阻滞剂减少主要心血管事件的效益与其他降压药相同。
β受体阻滞剂用于老年单纯收缩期高血压患者的临床疗效不如其他类别药物，这可能是因为老年患者的血浆肾素活性偏低和β受体敏感性下降，也可能与有关试验中的β受体阻滞剂都采用阿替洛尔有关。
总之，β受体阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一，可单用或与其他降压药物合用。年轻高血压患者可积极考虑使用β受体阻滞剂。合并快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高（如心率增快、精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进等）等疾病的患者，应优先使用β受体阻滞剂。推荐选用无内在拟交感活性、对 β1受体选择性较高或兼有α 受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小，不良反应少，可较安全地用于伴糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）以及外周血管疾病的高血压患者。β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）合用是目前推荐的降压药物联合方案之一。高血压合并冠心病的患者应联合使用β受体阻滞剂和ACEI（或ARB），合并慢性心力衰竭的患者通常应联合使用β受体阻滞剂、利尿剂和ACEI（或ARB）。
关注点：
受体选择性：高血压患者常合并糖尿病和（或）代谢综合征，某些β受体阻滞剂对糖、脂代谢有不良影响，理论上β受体阻滞剂不是此类患者的最佳选择。然而，涉及糖、脂代谢的主要是β2受体，β1受体选择性或兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂，如美托洛尔、卡维地洛，对糖、脂代谢影响小，并且β受体阻滞剂对于高血压合并糖尿病患者的心血管事件益处大于风险，因此糖尿病不是β受体阻滞剂的禁忌证。MERIT-心衰研究（美托洛尔控释/缓释剂型应用于心衰的随机干预试验）证实，糖尿病患者应用β受体阻滞剂可以获益。
心律失常--减少猝死、降低死亡率
β受体阻滞剂是唯一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。
β受体阻滞剂抗心律失常的应用指征主要包括部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常以及某些类型的长QT综合征等。
需注意的是，伴心衰的患者需从小剂量开始，使用前必须除外病窦综合征。对于嗜铬细胞瘤引起的窦性心动过速，需合用α受体阻滞剂以避免高血压危象。预防猝死的目标剂量应该是临床试验证实的剂量或最大耐受剂量。房扑、房颤心室率控制有时需与洋地黄或钙拮抗剂合用以达较好效果。
关注点：
心脏性猝死：快速性心律失常与猝死关系密切，β受体阻滞剂是目前唯一被证实可降低心脏性猝死的药物。
