用药不合理 是因医生收回扣吗
时间:2012-02-06 10:49:23
发布/来源：健康报
最近出版的《柳叶刀》杂志刊发了樊代明院士的文章，引发了人们对医生用药问题的讨论。的确，我国用药不合理现象很严重，其实这也是一个世界性的难题。这是医生收受回扣造成的吗？是医院为了创收不得已而为之？还是因为无知者无畏……本版将展示专家们对这个问题的看法及对策。
解决不合理用药我们在行动
中国工程院副院长、第四军医大学校长 樊代明
医生开大处方仅是一个侧面
谈及用药不合理，多数是在指责临床医生不合理用药。有相当一部分人可能把医生拿回扣说成是不合理用药的主要原因，其实这只是事物的一个侧面，即使将目前的回扣现象杜绝，仍然还会存在严重的用药不合理问题。细究起来，原因很多，这不仅是一个复杂的专业现实，同时也是一个深刻且将长期存在的社会现象。
病人增多 进入20世纪以来，人口发展呈现出两个特征，一是人口数量激增，二是平均寿命激增。病人多、用药自然增多，一名医生一天要看数十个病人，工作量增大势必影响用药时的慎思程度。
病种增多 自然环境的急剧改变，许多新发传染病不断发生，抗药细菌、抗药病毒的出现，许多过去不常见到的疾病，如代谢病、心脑血管疾病突显；又因对这些老年疾病的基础研究跟不上，发病机制不清，医生对其复杂性缺乏了解，每每顾此失彼。
医生增多 医生与病人的比值，我国比发达国家低。但我国是一个人口大国，医生的绝对数量很大。医生的诊疗水平总体参差不齐，加上扩招，医学生教育质量在降低，也是导致用药不合理的原因之一。
药品增多 药品中不仅有商品名，还有化学名，往往一种药品就有多种名称，比如头孢菌素，一个医院有26种“头孢”。一次我去查房，有位病人发热，医生用了一种头孢菌素，热还是退不下来，我说那就换一种吧。进修医生说：“主任，我们用的是第三代，你推荐的是第二代，过时了。”弄得我一头雾水。其实用药要对症，三代未必就比二代好，何况有的厂家生产的三代就是比别人的二代还要差。
继续教育未跟上 在我国，大学毕业参加执业医师考试合格后当上医生，一劳永逸，缺乏必要的知识更新。而在国外，则要不断参加学习，不断挣学分，不断考试，不断提高新知识水平。
执业药师少 与发达国家相比，我国执业药师无论是总数还是在总人口中所占的比例均相差较大，而且存在分布和发展不平衡的问题。大部分执业药师（70%左右）分布在东部发达地区，西部地区的执业药师更显稀缺。
市场促销混乱 目前我国医药市场存在虚高定价、压价促销、高额折扣等不正常竞争行为，造成了市场混乱。医药公司派大量促销人员进入医院，以各种手段影响医生的处方决策，造成用药不合理。
药品质量差 由于缺乏自主研制的能力，我们药厂虽多，但生产能力低下，我国药业销售额的总和甚至不及国外一家大型制药企业。即便这样，绝大多数公司仍然不愿意拿出资金来进行研发。
用药不合理伤害的不仅是患者
病人得不到正确的治疗 由于上述原因，同一位病人患的同一种疾病，去找10位医生可能开出10种不同的药物治疗处方。临床用药治疗的随意化、经验化和尝试化，成了疗效差、安全隐患大、医疗费用高的主要原因和症结所在。
加重医疗费负担，造成医患关系紧张 当前我国的医药资源并非过剩。实际情况是， 70%以上处于边远山区的重患者得不到有效治疗；另一方面，50%以上的就医患者却在医院接受过度、盲目治疗，尤以药物滥用更为突出。
妨碍医生成长和社会风气净化 目前，医药市场盛行的不良风气、不端行为，严重影响了医生群体的健康行医和发展，特别是药品销售和应用方面的贿赂行为严重影响了新一代医师的成长，严重败坏了医德。少数医生或药品管理人员铤而走险，甚至走上了犯罪的道路。
有碍民众身心素质的提高 大量的不合理用药，不仅会导致难治的药源性疾病，还严重影响着人类的生育及人口素质，不育症、畸胎、肿瘤等不断发生，男性精子量锐减，这些都会影响我们民族群体素质的全面提高。
DRUGS系统有助于解决问题
解决好用药不合理的问题，是一个涉及方方面面复杂的系统工程，也是一个需要逐步完善、持之以恒去做的长远工程，必须与时俱进。比如，加大投入研制好药，加大管理防止滥用，加强继续教育，加强医德建设防止腐败行为等等，都是十分重要的。
用药合理工作为什么长期想做而做不好，为什么会发生如此众多和严重的问题？关键在于用药合理没有规矩，合理用药无章可循。如合理用药没有科学依据，合理用药缺乏监管标准和机制。
针对以上问题，总后卫生部2006年设立了军队“十一五”重大专项指令性课题（06D007），我们组织军内外数百名知名专家和近30名中国工程院和中国科学院院士，共同研制成功《临床安全合理用药决策支持系统》，即《Drugs Rational Usage Guidling System，简称Drugs》。
从2006~2010年，课题组共组织400多名相关临床专家，完成了14个基础数据库的编写及建立，其中包括《临床合理用药规范数据库》、《药品不良反应监测数据库》、《药物相互作用监测数据库》、《标准化医嘱数据库》、《禁忌证监测数据库》、《配伍禁忌监测数据库》、《用药途径监测数据库》、《重复用药监测数据库》等。完成这项工作是一项庞大工程，每个数据库中都含有大量的分类信息，而且要按照国家不断颁布的法律法规对不同数据库进行适时更新。
比如《药物治疗异常信号监测数据库》，当医生下午将病人症状记入病历后，晚上病人一旦发生新症状，系统会自动检索数据库，比对病历关键词，抽取数据并分类，次日早晨医生打开电脑就能够看到病人的症状可能和以前用过的哪几种药物相关，医生就可以适时修正用药种类、剂量或配伍，从而有效发现大规模药物事件，减少类似欣弗事件的发生。
《临床合理用药规范数据库》是Drugs最核心的数据库，目前国际上尚无类似系统可供参考。我们在撰写过程需要查阅大量近期文献，对文献数据进行全面分析和高度归纳总结，并按标准化格式撰写出统一匹配的信息资料录入计算机系统。如撰写十二指肠溃疡的合理用药规范，首先要搞清该病分成几种类型，每一种类型的药物治疗原则有哪些，每一种原则下应该首选什么药，次选什么药，不合适时应替换什么药，所选药物与其他用药有什么相互反应，所选药物对身体功能会有何种影响，所选治疗方案还有什么特点等等。通过努力，最终完成了这个浩大的涵盖183种临床常见病的合理用药规范。
Drugs系统已在解放军总医院304临床部、西京医院等6家医院试点运行。通过近一年的试用，明显降低了临床用药差错率和医疗纠纷发生率。不过，Drugs系统只是提供和帮助合理用药的一个途径，而不是唯一途径。它是需要针对更多疾病、更多药物，需要更多的专家参与来完成。完成这项工作，最好的老师是临床医生、行政人员及患者，他们的意见或建议，无论是肯定或否定的都很重要，特别是否定的，才是促成Drugs进一步发展、不断走向完善的真知灼见。
