不仅是处方集，国家针对临床合理用药出台过众多政策、法规、措施，比如2008年初卫生部下发《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（医发〔2008〕48号）；2009年3月23日卫生部又发布《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（医发〔2009〕38号）……但是目前临床不合理用药，尤其是抗菌药物不合理使用现象仍然比比皆是。

　　人们不禁要问，国家出台的合理用药政策缘何执行乏力，究竟谁应该承担起在临床中执行这些政策的责任？

　　卫生部医院管理研究所药事管理研究所主任、中国医院协会药事管理专业委员会名誉主任委员吴永佩教授，以及中国国家处方集主编、著名药学专家、首都医科大学金有豫教授给出了答案：担负这一职责的，应是各医疗机构的“药物与治疗学委员会”。而目前，我国各级医疗机构尚未建立这一组织，导致医疗机构不仅在合理用药监督执行方面缺少执行者，更在改善药品使用方式、处方集的制定和管理、新药评估、药物安全性评价与管理、制定临床治疗指南或临床路径、医院感染和抗菌药物耐药控制、药物应用评价与处方点评等众多关键工作中，都缺乏执行者与监督者。

　　因此，我国迫切需要系统建设“药物与治疗学委员会”，并保证其发挥应有的作用，从根本上解决国家药物相关政策执行力度弱的问题。

　　诸多问题亟待专门执行组织解决

　　吴永佩指出，目前我国药品临床使用中存在一些问题，都是由于执行和监管力度弱造成的。

　　其中，在药物遴选方面存在的问题最为突出。首要的，也是最基本的问题，就是目前从国家层面到各个医疗机构，缺乏临床诊疗指南或者临床路径技术规范。金有豫也指出，在临床用药方面，临床医师应遵从处方集进行处方行为，而处方集最基本的参考依据就是标准治疗指南（STG）。金有豫介绍说，STG是“帮助处方者对特定的临床情况决定合理的治疗、按系统的详尽阐述而制订的指南”，是医疗机构开展循证医疗的法定依据。其内容至少应该包括疾病的临床特点、诊断标准、非药物或药物治疗方法（一线、二线、三线），以及参考标准等信息。由此可见，无论临床诊疗还是用药，STG都是基础中的基础，经验也证明，促进应用STG，是促进合理用药的有效措施。我国因为STG阙如，目前临床诊疗和用药虽然表面说起来是循证的，但实际上，仍旧停留在依靠经验的状况下。这就导致从临床用药遴选角度来讲，就是临床用药过度听从医师的要求，放任医师对用药使用的随意性；同时由于缺乏循证依据，让药师对用药的干预往往缺乏支撑，也间接助长了过度治疗、过度用药和“大处方”。从药物采购遴选角度来讲，也导致了采购部门缺乏药物需求的真实信息，致使医疗机构采购不符合需求或非必要的昂贵药品。

　　另一个极为突出的问题，就是药物合理使用方面。吴永佩指出，目前我国医疗机构存在较不合理用药现象。不规范处方调剂现象就十分常见，如给9个月婴儿用“美普清”平喘（处方集中使用年龄为6岁以上）事件；超剂量用药现象也较普遍。由于我国处方药大量增加，故除专科用药外医务人员存在有药可用与用药知识不足之间的差距，对合理用药重要性的认识严重不足，且许多医师甚至是专家，在用药方面难以听取其他专业人员意见。同时，我国医疗机构对医师临床用药行为缺乏干预与制约的机制，虽有相应的管理制度与技术规范但执行和监管力度较弱。更令人担忧的是，目前有的医院药品使用、管理与药品生产、销售企业之间的利益趋于一致化，也使合理用药得不到应有的重视。

　　金有豫指出，在医疗机构之所以发生上述情况，往往是由于医疗机构内缺乏能将药师、临床医生和管理者聚集在一起的，可以在经济限制与高质量医疗需求之间寻找平衡的，具有足够权威和能力的组织。

　　药物与治疗学委员会

　　可作为有力的执行者

　　金有豫指出，因为上述原因，医疗机构迫切需要有一个委员会，以执行者的身份，来组织各方面专家意见，协调统一医疗需求、合理使用和市场供应之间正确的平衡点；制定必要的规章制度和技术规范；制定药品遴选标准和合理、正确遴选药品；监督并干预药品不合理应用；执行药物警戒有关工作；进行培训、教育，提供咨询、指导等。药物与治疗学委员会（DTC）正是这样一个“执行者”。

　　金有豫介绍说，DTC最主要的任务是在本医疗机构建立和实施高效的和具有高成本-效果比的“处方集系统”。该系统包括本医疗机构的《标准治疗指南》（STG）或《临床路径》、《药品处方集》和《基本用药供应目录》。此外DTC兼具许多职能，如合理使用药物、药物使用情况调查、开展药物警戒工作、药物利用评价以及改变临床用药等。（下转B6版）

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　　药物与治疗学委员会的由来

　　1983～1984年，美国医院药师协会(ASHP)最早创建了基层医疗机构的“处方集系统”（Formulary System)和“药物与治疗学委员会”(Pharmacy and Therapeutics Committee，P&T)管理体系。后来这一体系被很多发达国家相继采用，在管理医院合理用药方面取得了显著成效。WHO于2003年将这一体系推荐给全世界，称药物和治疗学委员会是“促进合理使用药物的工具”。

　　由于DTC是一个能将所有与合理用药有关问题、所有利益共享者聚集起来进行讨论的组织，因此在国际上，发达国家均十分重视DTC的系统性建设，并赋予DTC非常高的法律地位，将DTC作为国家药物相关政策在临床医疗机构的唯一执行者。目前，欧、美、澳的医疗机构85%以上有“药物与治疗学委员会”，尤其在美国，有无DTC是医院能够开业的评鉴条件之一。