孕妇剖腹产输尿管被缝

　　2009年3月14日，健康孕妇张龙银满心欢喜来到镇江市京口区人民医院，接受剖腹产手术。然而，让她没有想到的是，孩子生下来之后，自己却突然“瘫痪”了，术后因左侧腰部疼痛无法下地。转院检查后发现，原来左侧输尿管下段竟被缝了数针，出现了梗阻，尿液无法正常排出。由于手术医生的疏忽，张龙银为此白白多挨一刀不说，还在床上坐着睡了半年，且因为尿路反复感染，两度住院治疗。医院对此却是轻描淡写，明确表示这是手术并发症，医生不负任何责任。

　　该事件经报道后，国家、省、市卫生行政部门领导高度重视。镇江市卫生局为此立即成立由市卫生局纪委书记金长安任组长的联合调查组，对这起医疗纠纷事件展开调查。经过一天的调查和讨论，调查组认为，这起事件乃人为操作失误所致，并非手术并发症。为此，镇江市卫生局责令京口区卫生局对相关人员进行处理，并对患者进行补偿。

　　天津蓟县

　　新生儿感染死亡

　　继2008年9月卫生部通报西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生严重医院感染事件之后，2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院再次发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响。

　　2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗。其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报卫生部。

　　接到报告后，卫生部专家组与天津市卫生局组派的调查组于当日抵达天津市蓟县妇幼保健院进行调查，确定该事件是由于该院新生儿室管理混乱并存在医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。调查中发现该院新生儿室存在以下问题：一是漠视工作要求，存在安全隐患；二是责任意识淡化，管理工作松懈；三是建筑布局不合理，基本条件不完善；四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识；五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。

　　事件发生后，天津市委、市政府高度重视。蓟县县委、县政府根据调查结果对有关责任人做出处理，免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。天津市卫生局已将该事件通报全市。

　　江苏南京

　　医责缺失致婴儿死亡

　　2009年11月3日，南京五个月大的婴儿徐宝宝因为高烧、眼眶部肿胀等症状，入住南京市儿童医院治疗，次日清晨5点多不治身亡。据婴儿家属反映，婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，徐宝宝的母亲曾三次向医院的医生和护士下跪，请求医生为孩子检查，由于值班医生打游戏、睡觉等原因，家属得到的回应却是冷漠和推诿。

　　在舆论的压力下，南京市卫生行政主管部门前后进行了两次调查，结果却迥然不同。最终通过察看监控录像、还原上网记录等方式，证实了值班医生确实在当晚玩过网络游戏，同时医院的诊疗措施和服务存在严重缺陷。南京市儿童医院为此有12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。

　　11月19日下午，卫生部召开全国加强医疗质量安全管理视频会议，通报了南京市儿童医院患儿死亡事件情况。卫生部通报指出，调查结果显示，南京市儿童医院在医疗和事件调查处理过程中存在严重问题：一是相关医务人员责任心不强；二是医疗安全核心制度执行不严；三是事件处置不力。

　　卫生部强调，各级卫生行政部门和医疗机构要将医疗质量安全管理作为医疗工作的重中之重，坚决遏制医疗安全事件抬头趋势，确保医疗质量和医疗安全，切实保护人民群众的健康权益。

　　湖北通城

　　右腿骨折，左腿手术

　　84岁老人赵荣彬因右股骨骨折住进湖北省咸宁市通城县中医院，医院诊断为右股骨粗隆间折断。2009年11月17日，通城县中医院在对患者赵荣彬施行右股骨全麻行骨折开放复位钢板固定手术治疗中，由于经治医生的严重不负责任，违反医疗操作规程，本应在右腿施行的手术，却在健侧左腿相应部位做了手术，造成严重的医疗责任事故。按照当前的情况，赵荣彬很可能还要经历两场手术，首先取出左腿钢板，然后在右腿植入钢板。该事故发生后，引起了社会舆论的广泛关注，在通城县委、县政府的重视和配合下，已对当事人员及相关责任人进行了严肃处理。

　　湖北省卫生厅已将此起医疗责任事故向全省卫生系统发出通报，并要求各级卫生行政部门和医疗机构要从“通城医疗责任事故”中吸取深刻教训，引以为戒，并认真开展自查自纠；通报强调，要规范医疗行为，杜绝医疗差错，防范医疗事故，提高医疗服务质量。

　　湖北仙桃

　　疝气手术左右不分

　　就在湖北通城县发生“右腿骨折，左腿手术”医疗事故后不久，湖北仙桃市又出现了一起手术“左右不分”事件。患者胡伟云2009年11月16日住进湖北仙桃市第一人民医院，被诊断为左侧腹股沟疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术，由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，她没想到被主刀医生告知，其右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

　　事后，仙桃市第一人民医院确认患者右侧腹股沟并无疝气，是主刀医生胡某误将左侧手术做成了右侧手术。与此同时主刀医生胡某还曾涂改病历，将多处“左侧”改成了“右侧”。针对此事，湖北省卫生厅迅速派出调查组赴仙桃调查，要求严肃处理相关责任人。目前，主刀医生胡某因责任心欠缺已被停职检查，仙桃市第一人民医院承诺承担全部责任。

　　安徽霍山

　　透析病人感染丙肝

　　去年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝,并向当地卫生行政主管部门投诉。去年12月11日，当地卫生部门的调查结果公布，认定这是一起医源性感染事件。“丙肝事件”中，19例病人被初步诊断为医院感染，累计感染率达到32.76%。目前，7名医护人员受到严肃处分，其中暴露出来的管理漏洞给基层医疗机构敲响了警钟。

　　安徽省卫生厅在通报中指出，霍山县血透病人感染丙肝病毒是一起医院感染事件，发生的原因是由于“霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到用一次消毒一次；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。”

　　编后：

　　古人云：“医者，仁术也”。医者不仅要有妙手回春的医术，更要有尽心尽责为患者疗伤的职业道德。医生手中所握的那把神圣的手术刀，既可救人，也能伤人。当病痛中的患者将身家性命交付给医生的时候，任何掉以轻心和不负责任的行为均可能给患者带来巨大的伤害。我们编发这些医疗事件，就是希望能敲响警钟，让医疗机构及其工作人员汲取教训，引以为戒。